بودجه سلامت؛ آنچه می‌بایست باشد و آنچه نوشته شد!

سرانجام بودجه سال ۹۲ با دیرکرد فراوان و رکوردشکنی در شرایطی تقدیم بهارستان نشینان شد که زمان زیادی تا پایان سال نمانده و ‌به دنبال آن، اولویت‌های مردم و مسئولان تا اندازه زیادی تغییر می‌کند؛ بدین ترتیب کمتر فرصتی برای نقد تمام و کمال بودجه تقدیمی دولتمردان فراهم شده و اینجاست که گاه نکات مغفول مانده در قامت مشکلی بروز می‌کند که پیامدهای آن دامنگیر جمعیت بسیاری از مردم می‌شود.

به گزارش «تابناک»، با آغاز هدفمندی یارانه‌ها، یکی از مواردی که همواره مورد تأکید مسئولان و دولتمردان قرار می‌گرفت، افزایش ‌بودجه بهداشت و درمان بود که در قالب کاهش سهم مردم از هزینه‌های حوزه سلامت تعبیر شده و به مردم این نوید را می‌داد که اگر به درمانی نیازمند شوند، متحمل هزینه‌های هنگفت نشده و در تعبیر اقتصادی، «نیازمند» نخواهند شد؛ غایتی بسیار نکو که نه تنها تحقق نیافت، بلکه در ادامه با رشد روزافزون نرخ ارز و مشکلات پیرامونی آن، روند عکس گرفت، تا جایی که وزیر سابق بهداشت از سقوط 7 درصدی بیماران به زیر خط فقر خبر داد!

مسائلی از این دست سبب شد تا به سراغ بودجه مصوب دولت برای حوزه سلامت در سال آتی رفته و جزییات مطرح ‌در آن را با نگاهی موشکافانه ‌بررسی کنیم؛

دکتر امیدوار رضایی، نماینده سابق و معاون قوانین مجلس شورای اسلامی در این باره می‌گوید: بنا بر اسناد بالا دستی به ویژه قانون برنامه پنج ساله، بودجه سالانه در ‌این برنامه باید نتیجه عملی و اجرایی ناشی از احکام برنامه پنج ساله پنجم باشد که در لایحه بودجه سال ۹۲ تجلی خواهد نمود. در قانون برنامه پنجم احکامی که برای لایحه بودجه الزام آور بوده و باید در ردیف‌ها و جداول بودجه‌ای نمایان باشد؛ الزاماتی شامل بند «ب» ماده ۳۴ قانون برنامه که دولت را موظف کرده، ۱۰ درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانه، علاوه بر اعتبارات بخش سلامت را به حساب و ردیف خاص در لایحه بودجه ذیل وزارت بهداشت منظور نماید و برای هشت منظور هزینه شود؛

۱ ـ تحقق شاخص عدالت در سلامت،
۲ ـ کاهش سهم هزینه‌های مستقیم مردم به حد‌اکثر معادل ۳۰ درصد از هزینه‌های سلامت،
۳ ـ ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی،
۴ ـ کمک به تأمین هزینه‌های تحمل‌ناپذیر درمان،
۵ ـ پوشش دارو،
۶ ـ درمان بیماران خاص و صعب العلاج،
۷ ـ تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی،
۸ ـ کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص.

وی با اشاره به برخی جزییات بودجه سلامت در لایحه بودجه سال آتی، می‌گوید: در لایحه بودجه ۹۲ یک ردیف ذیل وزارت بهداشت به شماره ۱۲۹۴۵۰ بر اساس بند «ب» ماده ۳۴ با اعتبار ۲۷۹۶ میلیارد تومان آمده که در سال ۹۱ این اعتبار ۲۱۱۳ میلیارد تومان منظور شده بود؛ متأسفانه ضمن اینکه دولت در بند ۵۵ لایحه حدود یکصد و بیست هزار میلیارد تومان برای اجرای هدفمند کردن یارانه اعتبار و درآمد پیشنهاد کرده و 10 درصد آن نزدیک دوازده هزار میلیارد تومان خواهد بود. گویا بنا به روال گذشته در لوایح بودجه سال‌های قبل این حکم برنامه به خوبی منظور نشده است.

رضایی می‌افزاید: تأسف بیشتر در ذیل جدول ۷ لایحه بودجه ۹۲ است که اختیار جابجایی این اعتبار ردیف فوق را هم به دولت برای هزینه در سایر موارد داده و در دیگر ردیف‌ها هم آثار این بند ماده ۳۴ به صورت پراکنده آمده است؛ در صورتی که در قانون برنامه پنجم، صراحتا به تمرکز این اعتبار 10 درصدی ذیل وزارت بهداشت در یک ردیف خاص پیش بینی شده است.

معاون قوانین و عضو سابق هیأت رئیسه مجلس می‌افزاید: در ماده ۳۶ قانون برنامه پرداخت تسهیلات ویژه به پزشکان مناطق محروم و کمتر توسعه یافته آمده است که باید در لایحه بودجه سال ۹۲ منظور می‌شد که متأسفانه لحاظ نشده است. بند «ب» ماده ۳۶ برنامه تمرکز سیاست‌گذاری ـ برنامه ریزی و نظارت بخش سلامت در کشور را در وزارت بهداشت دانسته است ولی با پراکندگی اعتبارات در ردیف‌های مختلف، حتی ردیف‌های متفرقه که هیچ صاحب مشخصی برای آن‌ها نیست، همچون روال سنتی و خلاف سیاست‌های کلی و قانون برنامه به چشم می‌خورد.

وی می‌افزاید: بهتر بود کلیه‌های ردیف‌های اعتباری سلامت به ذیل وزارت بهداشت منتقل می‌شد تا سیاست‌گذاری و نظارت ناشی از اجرای این ماده قانون برنامه ضمانت اجرایی می‌یافت و وزارت بهداشت پاسخگو بود.

دکتر رضایی در ادامه با انتقاد به کاهش اعتبار اقدامات آسیب رسان در بودجه می‌گوید: از اشکالات دیگر این لایحه کاهش اعتبار ناشی از اجرای بند الف ماده ۳۷ مربوط به اقدامات و کالاهای آسیب‌رسان به سلامت و دارو‌های با احتمال سوء مصرف مواد که در سال ۹۱ اعتبارش حدود هفتاد میلیارد تومان بود ولی در لایحه سال ۹۲ به ۲۰ میلیارد تومان کاهش یافته است؛ ظاهرا برنامه‌های جدی جهت کاهش کالا‌ها و اقدامات آسیب‌رسان به خوبی اجراء شده و ما شاهد آلودگی هوا در مقابل سوخت ناسالم و خودروهای ناسالم و غیر استاندارد نیستیم و یا همه کارخانجات و عوامل آسیب رسان به سلامتی؛ مثل قاچاق کالاهای غیر‌استاندارد و وجود این کالا‌ها در بازارهای مختلف، از بین رفته است که به نظر می‌رسد، این گونه نیست و اگر افزایشی در این عوامل به وقوع نپیوسته باشد، کاهشی نیز رخ نداده است. شاید در اثر کارکرد ضعیف وزارت مربوطه برای کسب این درآمد و جلوگیری از عوامل آسیب‌رسان باعث کاهش این اعتبار شده است.

وی با اشاره به مشکلاتی که در سر راه تحقق بخشی از اعتبارات در نظر گرفته شده برای سلامت وجود دارد، می‌گوید: لایحه بودجه ۹۲ در مورد بند «ب» ماده ۳۷ که در مورد اخذ و پرداخت ۱۰ درصد حق بیمه شخص ثالث سرنشین و مازاد به حساب وزارت بهداشت جهت جبران قسمتی از هزینه بیماران تصادفی و ترافیکی است که متأسفانه هم این اعتبار به صورت دقیق و روشن ذیل وزارت بهداشت لحاظ نشده و هم در عمل ضمانت اجرایی لازم در بودجه برای پرداخت بموقع این اعتبارات به مراکز بیمارستانی برای جبران خدمات اورژانسی به مصدومین ترافیکی دیده نشده است.

نماینده ادوار مجلس با اشاره به تبلیغات کالا‌ها و مواد مضر می‌گوید: نکته دیگر در مورد بند ج ماده ۳۷ است که در مورد تبلیغ خدمات و کالاهای تهدید کننده سلامت است که برای آن در سال ۹۱ نزدیک بیست میلیارد تومان اعتبار پیش بینی شده بود؛ در لایحه ۹۲ این اعتبار به نصف این میزان، یعنی ده میلیارد تومان تبدیل شده و ضمانت اجرایی لازم برای اجرای درست قانون برنامه پیش بینی نشده است تا جایی که ما شاهد تبلیغات کالا‌ها و مواد تهدیدکننده سلامت، حتی از طریق مراکز دولتی و رسمی هستیم؛ اتفاقی که به رغم در نظر گرفتن جریمه‌های یک تا صد میلیون تومانی برای این امر در حال وقوع است تا کاهش اعتبار مربوط به بند ج ماده ۳۷ مبهم‌تر شود.

رضایی در ادامه به مشکلی اشاره می‌کند که وجود آن در لایحه بودجه سال‌های ۹۱ و ۹۲، شگفتی آور است؛ در بند «ب» ماده ۳۸ برنامه سازمان بیمه سلامت ایران پیش بینی شده که هفتاد و پنج میلیون ایرانی با سرانه تعریف شده که درصدی از حقوق است باید به صندوق این سازمان واریز شود تا کلیه مردم پوشش بیمه سلامت قرار گیرند اما متأسفانه به رغم حکم روشن و شفاف قانون برنامه، همچون گذشته تنها عنوان ردیف سازمان بیمه خدمات درمانی به نام سازمان بیمه سلامت ایران تبدیل شده و اعتبارات پراکنده و سرانه‌های متکلف سلامت برای پوشش عادلانه مردم در بیمه همگانی در سال ۹۲ نیز دچار مشکل خواهد بود.

وی در ادامه به عملیاتی نبودن بودجه اشاره کرده و می‌گوید: از اشکالات دیگر لایحه بودجه ۹۲ عدم ارائه لایحه بودجه طبق قانون برنامه پنجم مبنی بر لایحه بودجه عملیاتی است که بودجه به سبک سنتی تنظیم شده است و طبیعتا بودجه سلامت هم بر اساس بودجه عملیاتی و خرید راهبردی و پرداخت مبنی بر عملکرد استقرار نشده است. ولی چند مورد جدید و قابل اشاره هست؛ از جمله افزایش بودجه فصل بهداشت و سلامت به ۱۶۸۳۲ میلیارد تومان که در سال ۹۱ این میزان ۱۴۰۴۳ میلیارد تومان بوده است و یا مبلغ ۲۰۲۷ میلیارد تومان برای اجرای برنامه پزشک خانواده و یا افزایش اعتبار سازمان بیمه سلامت ایران از ۱۹۸۸ میلیارد تومان در سال ۹۱ به ۲۴۱۰میلیارد تومان که تا حدودی مثبت است اما در عمل شاهد خواهیم بود که افزایش قیمت‌ها، بویژه موارد در نظر گرفته شده در هدفمند کردن یارانه‌ها (که شامل انرژی، برق، آب و سایر موارد هزینه‌ای بوده و در ‌‌نهایت هزینه‌های مراکز بهداشتی درمانی را بالا می‌برد)، یا افزایش نرخ دارو و درمان، در صورت جبران نشدن سهم مردم در پرداخت هزینه‌های سلامت را بیشتر خواهد کرد و این موضوع خلاف سیاستهای کلی، ابلاغی و ماده ۳۴ قانون برنامه است، چراکه هزینه‌های پرداختی مردم نباید از ۳۰ درصد بیشتر شود.

نماینده مردم مسجد سلیمان در چهار دوره مجلس شورای اسلامی می‌افزاید: در لایحه بودجه ۹۲ خبری از ردیف اختصاصی بیمارستان‌های هیأت امنایی نیست هرچند قانون هیأت امنای دانشگاه و بیمارستان‌ها پا بر جا بوده و طبق آیین نامه‌های مصوب دولت در حال انجام است. از نکات ضعف بودجه سلامت، عدم اجرای عدالت در توزیع اعتبارات بین دانشگاه‌ها و استانهای مختلف و نکته دیگر مثل سالهای گذشته عدم پیش بینی اعتبار مورد نیاز برای مراکز آموزشی به ازای سرانه آموزشی واقعی است که هر ساله بار هزینه‌های آموزشی بیمارستانهای آموزشی بر دوش مردم و بیماران و بیمارستان‌ها سایه می‌افکند و نارضایتی و کاهش کیفیت خدمات را به همراه خواهد داشت.

رضایی در پایان با اشاره به یکی دیگر از تخلفات صورت گرفته در لایحه بودجه سال ۹۲ می‌گوید: از نکات خلاف قانون برنامه در لایحه بودجه ۹۲ این است که در حکم بند ب ماده ۳۴ به صراحت آمده است ۱۰ درصد خالص کل درآمد حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانه‌ها علاوه بر بودجه متداول بخش سلامت باید در بودجه سنواتی دیده شود؛ یعنی این اعتبارات به اعتبارات بخش سلامت که هر سال در لوایح بودجه درج می‌شده اضافه می‌گردید ولی متأسفانه در ردیف ۱۲۹۴۵۰ که در سابق هم برای بیماران مناطق محروم سوختگی روانی و غیره وجود داشت تنها در عنوان این ردیف حکم قانون برنامه بند «ب» ماده ۳۴ آمده است که به نظر می‌رسد کاملا بر خلاف این حکم قانونی می‌باشد، چراکه باید یک ردیف مجزا و متمرکز برای این اعتبار ۱۰ درصدی که بر اساس لایحه بودجه ۹۲، حدود۰۰۰ ۱۲ میلیارد تومان تخمین زده می‌شود جهت اهداف هشت‌گانه آن ذیل وزارت بهداشت اختصاص می‌یافت.

بودجه بهداشت و درمان یا سلامت در لایحه بودجه ۹۲:

۱ ـ فصل بهداشت و سلامت: ۱۶۸۳۲ میلیارد تومان – در سال ۹۱ (۱۴۰۴۳ میلیاد تومان)
۲ ـ فصل رفاه و تأمین اجتماعی: ۳۷۳۵۶ میلیارد تومان – در سال ۹۱ (۳۰۴۹۱ میلیاد تومان)
۳ ـ فرهنگستان علوم پزشکی: ۶۰۸۶ میلیارد تومان – در سال ۹۱ (۳/۷۷۷ میلیاد تومان)
۴ ـ سازمان پزشکی قانونی: ۸۷۳۸۵ میلیارد تومان – در سال ۹۱ (۷۹/۱۳۳ میلیاد تومان)
۵ ـ وزارت بهداشت ردیف ۱۲۹۰۰۰: ۲۰۳۲میلیارد تومان (۱۰۱۳ مربوط به مناطق محروم –مسمومیت‌ها – روانی و...) در سال ۹۱ {۱۸۲۴ میلیاد تومان (۶۱۹ میلیاد تومان)}
۶ ـ وزارت بهداشت ۳۴ – ردیف ۱۲۹۴۵۰: ۲۷۹۶ میلیارد تومان – در سال ۹۱ (۲۱۱۳ میلیاد تومان)
۷ ـ وزارت بهداشت ـ آموزش ـ ردیف ۱۲۹۴۵۶: ۱۶۷۸ میلیاد تومان
۸ ـ وزارت بهداشت ـ درمان – ۱۲۹۴۵۷: ۱۱۲۰۰ میلیاد تومان (دانشگاه تهران ۱۰۸۰میلیاد تومان– شهید بهشتی ۵۸۶ میلیاد تومان)
۹ ـ وزارت بهداشت ـ پژوهشی ۱۲۹۴۵۸: ۲۸۳ میلیارد تومان
۱۰ ـ ردیف‌های متفرقه:
 ۱۱ ـ ۵۳۰۰۰۰ = حقوق گمرکی (جمعی خرجی) هیأت امنای ارزی = سی میلیاد تومان
 ۱۶ ـ ۵۳۰۰۰۰ = پیشگیری از بیماری‌های ریوی – ورزش همگانی = ۵۰ ـ ۵۰=۳۳ میلیاد تومان
 ۱۸ ـ ۵۳۰۰۰۰ = سازمان پزشکی قانونی ـ ۲۹/۵ میلیاد تومان
 ۴۴ ـ ۵۳۰۰۰۰ = انتقال خون – ۱۵ میلیاد تومان
 ۸۵ ـ ۵۳۰۰۰۰ = موضوع بند الف ماده ۳۷ برنامه – بیست میلیاد تومان (سال ۹۱ = ۷۰ میلیاد تومان)
 ۸۶ ـ ۵۳۰۰۰۰ = موضوع بند ج ماده ۳۷ برنامه – ده میلیاد تومان (سال ۹۱ = ۲۰ میلیاد تومان)
 ۱۴ ـ ۵۵۰۰۰۰ = مراکز هلال احمر خارج از کشور – ۹/۱ میلیاد تومان
 ۱۷ ـ ۵۵۰۰۰۰ = حمایت از پانزده دانشگاه برتر ـ ۲۸/۷ میلیاد تومان (سال ۹۱ = ۱۰ دانشگاه ۳۰ میلیاد تومان)
 ۱۹ ـ ۵۵۰۰۰۰ = کاشت حلزون بند ۳۴ – ۶۵/۸ میلیاد تومان (سال ۹۱ = ۴۰ میلیاد تومان)
 ۲۸ ـ ۵۵۰۰۰۰ = کمک به خوابگاه دانشجویی ۱۵/۲ میلیاد تومان (سال ۹۱ = ۱۲ میلیاد تومان)
 ۳۲ ـ ۵۵۰۰۰۰ = مرکز تحقیقات سرطان ۱/۷ میلیاد تومان (سال ۹۱ = ۲ میلیاد تومان)
 ۶۰ ـ ۵۵۰۰۰۰ = اجرای پزشک خانواده ۲۰۲۷ میلیاد تومان
 ۴ ـ ۶۰۰۰۰۰ = سود تضمینی وام‌های خارجی (وزارت بهداشت...) = ۱۱۲/۶ میلیارد – تومان (سال ۹۱= ۳۹/۲ میلیاد تومان)


۱۱ ـ سازمان بیمه سلامت: ۶ ـ ۱۵۴۰۰۰ = ۲۴۱۰ میلیاد تومان (سال ۹۱ = ۱۹۸۸ میلیاد تومان)
۱۲ ـ سازمان هلال احمر: ۱۳۱۰۰۰ = ۳۹۵ میلیاد تومان + ۲۷۵ میلیاد تومان (ش ماده ۲۲۴ برنامه)
۱۳ ـ مازاد درآمد اختصاصی: ۶۰۰ میلیاد تومان
۱۴ ـ درآمد بند الف و ج ماده ۳۷ = ۳۰ میلیاد تومان
۱۵ ـ درآمد خدمات بهداشتی درمانی: ۶۵۶۵ میلیاد تومان
۱۶ ـ درآمد حاصل از فروش سیگار: ۱۰۰ میلیاد تومان
۱۷ ـ درآمد حاصل از عوارض نوشابه: ۸ میلیاد تومان