متن تفاهم‌نامه بیمه مازاد درمان فرهنگیان بازنشسته

به گزارش  فارس«توانا»، براساس تفاهم‌نامه بیمه مازاد درمان فرهنگیان بازنشسته کلیه بازنشستگان بیمه گذار(ادارات کل آموزش و پرورش) با ارائه رضایت‌نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه‌ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده و موظفین که به عنوان بیمه‌شده معرفی شده‌اند و تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار می‌گیرند.

در تبصره(1) این تفاهم‌نامه منظور از خانواده عبارتست از همسر، فرزندان، پدر و مادر بیمه شده اصلی که براساس رأی مراجع قانونی تحت تکفل بیمه‌گذار اصلی بوده و دارای دفترچه بیمه‌گر اول به تبع بیمه‌گذار اصلی باشند.

مطابق تبصره (2) بازنشستگان مؤنث بیمه‌گذار که سرپرست خانوار هستند نیز می‌توانند با ارائه مستندات قابل قبول به همراه فرزندان خود مشروط به اعلام اسامی تمام فرزندان واجد شرایط (بدون حق انتخاب) و بازنشستگان اناث که سرپرست خانوار نمی‌باشند به تنهایی می‌تواند جزء بیمه‌شدگان این قرار داد قرار گیرند.

تفاهم‌نامه بیمه مازاد درمان فرهنگیان بازنشسته در رابطه با شرط سنی بیمه‌شدگان نیز شرایط خاصی را در نظر گرفته است. به این صورت که فرزندان ذکور تا سن بیست و دو سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و دانشجویان مقطع دکترا تا سن بیست و شش سال تمام بیمه می‌شوند.

پوشش بیمه‌ای فرزندان بیمه‌شده اصلی اعم از ذکور و اناث در صورت اشتغال یا ازدواج از پوشش بیمه‌ای خارج می‌گردند.

البته نوزادان هم از بدو تولد مشروط به ارسال مدارک ظرف مدت 45 روز از سوی بیمه‌گذار تحت پوشش قرار می‌گیرند.

مطابق تبصره (4) کارکنان بازنشسته بیمه‌گذار و اعضاء خانواده تحت تکفل آنان (همسر، فرزندان، پدر و مادر) زمانی بیمه‌شده تلقی می‌شوند که دارای دفترچه بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت، سازمان تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی نیروهای مسلح یا کمیته امداد امام خمینی(ره) یا سایر بیمه‌گران پایه باشند. (افراد تحت تکفل می‌بایست طبق قانون تحت تکفل بیمه‌شده اصلی بوده و دارای دفترچه بیمه‌گر اول به تبع بیمه‌شده اصلی باشند).

در این تفاهم‌نامه بیمه‌گذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت 45 روز پس از امضاء و مبادله تفاهم‌نامه  (15/11/90) یک نسخه فهرست و مشخصات بیمه‌شدگان را به صورت الکترونیکی، براساس فرمت اعلامی بیمه‌گر تهیه نموده و برای بیمه‌گر ارسال نماید. بدیهی است ملاک صدور معرفی‌نامه یا پرداخت هزینه‌های پزشکی اسامی مندرج در لیست مذکور است.
براساس تبصره (1) تفاهم‌نامه بیمه مازاد درمان فرهنگیان بازنشسته مهلت ارسال اسامی بیمه‌شدگان قطعی و غیرقابل تغییر می‌باشد و متقاضیان جدید از شروع تفاهم‌نامه سال بعد تحت پوشش قرار خواهند گرفت.
البته چنانچه بیمه‌شده اصلی در طول مدت تفاهم‌نامه فوت نماید، پوشش بیمه‌ای اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی، مشروط به پرداخت حق بیمه، صرفاً‌ تا پایان سال بیمه‌ای تفاهم‌نامه می‌تواند ادامه یابد.
در تبصره (2) این قرارداد در صورت مراجعه بیمه‌شده به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه که فاقد قرارداد با بیمه‌گر پایه بوده و فرانشیز سهم بیمار توسط ایشان پرداخت می‌گردد، بیمه‌شده می‌تواند پس از ارسال مدارک از سوی مراکز درمانی فوق‌الذکر، به واحد اجرایی مربوطه و ضمن دریافت اصل مدارک رأساً نسبت به دریافت سهم بیمه‌گر پایه اقدام نماید.
نکته اساسی آنکه سقف تعهدات این بیمه‌نامه بر مبنای مدت تفاهم‌نامه (1/10/90 لغایت 1/2/91) تنظیم گردیده است و در قرارداد سال آینده سقف‌های موردنظر همانند سقف تفاهم‌نامه شاغلین اعمال خواهد شد.
براساس تفاهم‌نامه بیمه مازاد درمان فرهنگیان بازنشسته تعهد بیمه‌گر در قبال تأمین هزینه‌های بیمارستانی و DAY CARE شامل اعمال جراحی، درمان طبی و هزینه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نظیر: CCU, ICU، اتاق ایزوله به شرح زیر می‌باشد:

الف) تعهد بیمه‌گر در مورد اعمال جراحی و درمان طبی در مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر در طول مدت تفاهم‌نامه و به دفعات در صورت ارائه کارت یا دریافت معرفی‌نامه از بیمه‌گر براساس صورتحساب مراکز درمانی فوق و اعمال فرانشیز مربوطه خواهد بود.

ب) تعهدات بیمه‌گر در مورد هزینه اعمال جراحی و درمان طبی در مراکز درمانی غیرطرف قرارداد بیمه‌گر یا مراکز درمانی طرف قرارداد بدون اخذ معرفی‌نامه با رعایت درجه همترازی و با اعمال فرانشیز مربوطه رسیدگی و در صورت کامل بودن مدارک حداکثر ظرف مدت 15 روز بازپرداخت خواهد شد.

ج) درخصوص کلیه هزینه‌های بستری یا سرپایی مربوط به بیماری‌های خاص (شامل بیماری‌های هموفیلی، تالاسمی ماژور، دیالیز مزمن و پیوندها مانند کلیه، کبد و سایر پیوندها) و بیماری‌های صعب‌العلاج (شامل انواع سرطان و شیمی درمانی ناشی از سرطان، MS، پارکینسون، کتونومی ناشی از بیماری‌های متابولیک و ارثی، ایدز و سوختگی) در صورت مراجعه به مراجع درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر فرانشیز اعمال نخواهد شد، در غیر این صورت با اخذ فرانشیز متعلقه قابل پرداخت می‌باشد.

در تبصره (2) این قرار داد تأمین هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل هزینه‌های رادیولوژی، پزشکی هسته‌ای (انواع اسکن، MRI، سونوگرافی، خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی، فیزیوتراپی، ادیومتری، اپتومتری، گفتاردرمانی، لیزر درمانی و...) با اعمال 20 درصد فرانشیز و براساس تعرفه دولتی و غیردولتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خواهد بود. ضمناً در صورت اعمال حق فنی پرداخت هزینه آن به عهده بیمه‌شده خواهد بود.

تبصره(3) هزینه اعمال مربوط به رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) "سه دیوپتر" یا بیشتر باشد. در صورت تأیید نمره چشم قبل از عمل توسط پزشک معتمد بیمه‌گر (نمره هر چشم سه دیوپتر یا بیشتر)، تا سقف 000/000/1 ریال (یک میلیون ریال) برای هر چشم قابل پرداخت است.

تبصره(4) هزینه مربوط به پروتزهای مصنوعی حین عمل که در داخل بدن به کار می‌رود با تجویز پزشک معالج و هزینه اروتز طبق وزارت بهداشت و تأیید پزشک بیمه‌گر براساس نرخ مراکز مجاز و معتبر با کسر فرانشیز مقرر قابل بررسی می‌باشد.

تبصره (5) تأمین هزینه تهیه اعضاء طبیعی پیوندی مانند کلیه، کبد، قرنیه، قلب، ریه و... پس از تأیید انجمن حمایتی مربوطه و پزشک معتمد بیمه‌گر.

تبصره (6) تأمین هزینه‌های بیمارستانی درمان نازایی و ناباروری
تعهدات بیمه‌گر در رابطه با هزینه آمبولانس و همراه به شرح زیر است:
الف) در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه از جمله CCU، ICU گردد و همچنین در مورد شکستگی‌ها، انتقال بیمار مابین بیمارستان‌ها و مراکز تشخیصی درمانی مجاز با تأیید بیمارستان مبدأ در موارد داخل شهری حداکثر تا سقف 000/600 ریال (ششصد هزار ریال) در هر مورد قابل پرداخت می‌باشد.
ب) در مواردی که بیمار در بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت وی فراهم باشد با تأیید بیمارستان مبدأ و یا تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان‌ها و مراکز تشخیص درمانی تا سقف 000/000/1 ریال (یک میلیون ریال) در هر مورد بین شهری قابل پرداخت است.
ج) هزینه همراه کودک بیمار تا سن 7 سال کامل و افراد بالای 70 سال، حداکثر معادل با نرخ تعرفه همراه در بیمارستان‌های همتراز طرف قرارداد بیمه‌گر پرداخت می‌گردد. در سایر موارد دستور پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر الزامی است.
مطابق ماده (7) این تفاهم‌نامه هزینه‌های دندانپزشکی نیز تحت پوشش این بیمه نامه قرار می‌گیرد.  
البته باید این نکته را متذکر شد که جبران هزینه‌های دندانپزشکی به استثنای: (هزینه‌های مربوط به ارتودنسی، ایمپلنت، دست دندان مصنوعی، جراحی لثه و اعمال زیبایی) با اعمال 20 درصد فرانشیز در سال و تا سقف 000/650 ریال (ششصد و پنجاه هزار ریال) برای هر نفر در طول مدت تفاهم‌نامه مورد تعهد می‌باشد.
براساس ماده(9) تفاهم‌نامه بیمه مازاد درمان فرهنگیان حق سرانه ماهانه این بیمه نامه مبلغ 000/17 ریال (با احتساب 4 درصد مالیات بر ارزش افزوده متعلقه) است.
 البته با توجه به اینکه بخشی از حق بیمه توسط صندوق بازنشستگی کشوری و بخشی توسط بیمه‌شدگان پرداخت می‌گردد، بیمه‌گذار تعهد می‌نماید نسبت به جمع‌آوری و پرداخت آن به بیمه‌گر اقدام نماید.

ترتیب و مهلت پرداخت حق بیمه:

براساس تبصره (2) این قرارداد عدم پرداخت حق بیمه حداکثر تا پایان ماه به ترتیبی که پیش‌بینی شده موجب تعلیق تفاهم‌نامه خواهد شد، به نحوی که بیمه‌گر در زمان تعلیق هیچ‌گونه تعهدی نسبت به جبران خسارت وارده به بیمه‌شدگان را ندارد و بروز هرگونه مشکلی به عهده بیمه‌گذار خواهد بود.
بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه‌های معوق، تفاهم‌نامه با صدور الحاقی رفع تعلیق، مجدداً به حالت اول بازمی‌گردد و بیمه‌گر متعهد جبران هزینه‌های زمان تعلیق خواهد بود.
 
شرایط و میزان تعهدات بیمه‌گر

مطابق ماده (11) این تفاه‌منامه ملاک عمل بیمه‌گر برای پرداخت هزینه‌های پارکلینیکی حداکثر برابر تعرفه‌های مصوب دولتی و غیردولتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خواهد بود.
تبصره (2) بیمه‌گر تعهد می‌نماید که به محض دریافت کلیه اسناد و مدارک مثبته حداکثر ظرف مدت 15 روز نسبت به رسیدگی و تسویه هزینه‌های مربوط به بیمه‌شده بر طبق مفاد تفاهم‌نامه اقدام نماید.
تبصره 3) تعهدات بیمه‌گر در مورد بیمارانی که با معرفی‌نامه کتبی بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر استفاده می‌نمایند، برابر صورت‌حساب‌های مراکز فوق‌الذکر مورد رسیدگی و تسویه قرار می‌گیرد و در صورتی که بیمه‌شدگان مستقیماً و بدون اخذ معرفی‌نامه به مراکز طرف قرارداد و یا مراکز درمانی غیرطرف قرارداد مراجعه نمایند در این صورت هزینه‌های درمانی حداکثر براساس درجه‌بندی بیمارستان‌های همتراز طرف قرارداد با بیمه‌گر و رعایت آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی محاسبه و قابل پرداخت خواهد بود.
در رابطه با استثنائات این تفاهم‌نامه که جزء تعهدات بیمه‌گر به شمار نمی‌آید باید گفت؛ زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر،
عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد، سقط جنین مگر در مواردی ضروری با تشخیص پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه‌گر،خودکشی و اعمال مجرمانه، جراحی لثه و فک در این بیمه نامه قرار نمی گیرد.
براساس این تفاهم‌نامه مدارک لازم برای صدور معرفی‌نامه به بیمارستان‌ها و مراکز طرف قرارداد قبل از صدور کارت درمانی:
1ـ معرفی‌نامه بیمه‌گذار و یا کارت درمان معتبر بیمه‌گر.
2ـ گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی.
3ـ تصویر شناسنامه و دفترچه بیمه‌شده اصلی و بیمار.
4ـ برای فرزندان بالای 18 سال ارائه اصل شناسنامه الزامی است.
5ـ کارت ملی.
بدیهی است پس از صدور کارت درمان بیمه‌شدگان می‌توانند با ارائه کارت ملی یا شناسنامه و کارت درمان از مراجع درمانی طرف قرارداد استفاده نمایند.
حداکثر مهلت تحویل اسناد هزینه‌های درمانی موضوع این تفاهم‌نامه در بخش بستری 6 ماه و سایر بخش‌ها 3 ماه از تاریخ انجام هزینه‌های مربوطه می‌باشد. بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه‌گر هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت خسارت در قبال مدارک ارائه‌شده نخواهد داشت.