گزارش نهایی حادثه مرگبار اتوبان قم منتشر شد

کمیسیون ایمنی راه‌های کشور، گزارش نهایی سانحه جاده قم را منتشر کرد؛ در این گزارش پیشنهاد شده ‌که وزارت راه و شهرسازی نسبت به بازنگری در سرعت مجاز اتوبوس‌ها در آزادراه‌های کشور اقدام کند.

به گزارش «تابناک»، در کمیسیون ایمنی راه‌های کشور درباره سانحه جاده قم آمده است: این کمیسیون با هدف شفاف‌سازی و ایجاد دسترسی آزاد شهروندان به اطلاعات و همچنین دفاع از حقوق شهروندی، گزارش حادثه دلخراش مورخ 1392/06/18 اتوبوس‌ها در آزاد راه قم ـ تهران را که طی آن جمعی از هم‌میهنان کشته شدند، پس از ‌بررسی‌های دقیق و مبسوط کارشناسی در هفت کارگروه تخصصی و سه نشست کمیسیون در تاریخ‌های 1392/07/01، 1392/07/15 و 1392/08/06 اين كميسيون جمع‌بندی نهایی گزارش را منتشر کرد.

کمیسیون ایمنی راه‌های کشور اعلام کرد: پيرو ابلاغ كميسيون ايمني كميته‌های کارشناسی با برگزاری بیش از 25 جلسه اصلی و فرعی گزارش خود را ارائه و جمع‌بندی گزارش‌ها در تاریخ 1392/08/06 به کمیسیون ایمنی راه‌ها ارایه شد.

در این گزارش در خصوص علت تامه تصادف آمده است: عدم توانایی در کنترل وسیله نقلیه از جانب راننده اتوبوس شماره 1 به علت بروز نقص فنی (دو پوست شدن و ترکیدن لاستیک) که منجر به تغییر مسیر و تجاوز کامل به چپ شده و در ضمن در اين تصادف ايجاد حريق در هر دو اتوبوس پس از برخورد و همچنين باز نشدن درهای اتوبوس‌ها و نیز عدم امکان خروج اضطراری آسان، باعث افزایش تلفات و مجروحین شده است.

در گزارش نهایی کمیسیون ایمنی راه‌های کشور پیشنهاد شده است: وزارت راه و شهرسازی نسبت به بازنگری در سرعت مجاز اتوبوس‌ها در آزادراه‌های کشور اقدام کند. در این خصوص مقرر شد کمیته‌ای با مشارکت دستگاه‌های ذیربط در سازمان راهداری و حمل و نقل تشکیل و تصمیم سازی شود.

همچنین پیشنهاد شد فعالیت‌های ایمنی و برگزاری مستمر کمیسیون‌های ایمنی راه‌های استانی ‌‌ماهانه و به طور ویژه در اولویت کارهای استانداران قرار گیرد.

همچنين در كميسيون مقرر شد كه بيمه مركزي ايران در زمينه تحليل سانحه از منظر بيمه و نيز نحوه مشاركت در امر ارتقاي ايمني حمل و نقل و همكاري با دستگاه‌هاي مسئول گزارش لازم را به كميسيون ارائه کند.

ذکر این نکته ضروری است که گزارش كميته‌هاي كارشناسي به همراه پیشنهادها برای بهبود امور در هفت محور تعيين شده توسط كميسيون ايمني راه‌ها شامل نحوه اطلاع رساني در حوادث مهم سوانح رانندگي، بررسي علل تصادف و رسيدگي به وضعيت لاستيك در كشور، بررسي وضعيت آموزش رانندگان و آموزش مسافرين در زمان وقوع حوادث، ساماندهي نحوه بازرسي كنترل وضعيت ايمني خودروهاي حمل ونقل عمومي مسافربري در جاده‌هاي كشور، تقویت وضعيت امداد و نجات، فوریت‌های پزشکی و ساماندهی سيستم اطفای حريق در جاده‌هاي كشور، بررسي وضعيت ايمني اتوبوس اسكانيا و بررسي وضعيت گاردريل‌ها در جاده‌ها ارائه شده است.

فهرست مطالب

1- شرح حادثه
2- شرح اقدامات انجام شده
3- تشريح حادثه و عوامل تشديد كننده آن
4- گزارش كميته‌های كارشناسی در خصوص 7محور تعيين شده توسط كميسيون ايمني
1-4- نحوه اطلاع رساني در حوادث مهم، سوانح رانندگي
2-4- بررسي علل تصادفات و رسيدگي به وضعيت لاستيک در كشور
3-4- بررسي وضعيت آموزش رانندگان و آموزش مسافرين در زمان وقوع حوادث
4-4- ساماندهی نحوه بازرسی كنترل وضعيت ايمنی خودروهای حمل‌ونقل عمومی مسافري در جاده‌های كشور
5-4- تقويت وضعيت امداد و نجات، فوريتهاي پزشكي و ساماندهي سيستم اطفاء حريق در جاده‌های كشور
6-4- بررسي وضعيت ايمني اتوبوس اسكانيا
7-4- بررسي وضعيت گاردريل ها در جاده ها
8-4- ساير موارد پيشنهادي

مقدمه

كميسیون ايمني راه‌هاي كشور‌ با هدف شفاف سازي و ايجاد دسترسي آزاد شهروندان به اطلاعات، و همچنين دفاع از حقوق شهروندي گزارش حادثه دلخراش مورخ 18 /06/ 1392 اتوبوسها در آزاد راه قم- تهران را كه طي آن جمعي از هم ميهنان كشته شدند، پس از انجام بررسي‌هاي دقيق و مبسوط كارشناسي در 7 كارگروه تخصصي و سه نشست كميسيون در تاريخ هاي 01 /07/ 1392، 15 /07/ 1392 و 06 /08/ 1392، اين كميسيون جمع بندي نهايي گزارش را منتشر مي نمايد. اميد است انتشار چنين گزارش هايي كه تجربه زيادي در اين خصوص وجود ندارد، مبناي اطلاع رساني دقيق‌تر و جامع‌تر براي هم ميهنان عزيز قرار گيرد. در ضمن كميسيون ايمني راهها از ارايه نظرات و پيشنهادهاي كارشناسان و متخصصان امر در اين خصوص استقبال مي نمايد.


اعضای كميسيون ايمني راه‌ها كه در جلسات شركت داشتند عبارت بودند از:

1- وزير راه و شهرسازي
2- معاون وزير كشور
3- معاون وزير صنعت، معدن و تجارت
4- معاون وزير آموزش و پرورش
5- معاون وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي
6- معاون وزير ارتباطات و فناوري اطلاعات
7- نماينده معاون برنامه ريزي و نظازت راهبردي رياست جمهوري
8- معاون سازمان صدا و سيماي جمهوري اسلامي ايران
9- رئيس پليس راهنمايي و رانندگي كشور
10- يكي از نمايندگان عضو كميسيون عمران مجلس شوراي اسلامي
11- رئيس سازمان پزشكي قانوني كشور
12- رئيس سازمان امداد و نجات جمعيت هلال احمر ج.ا.ا
13- رئيس كل بيمه مركزي ايران
14- رئيس مركز مديريت حوادث و فوريت‌هاي پزشكي كشور

به نام خدا

یک ـ شرح حادثه

در ساعت 22:48 روز دوشنبه مورخ 18 /6/ 1392 يك دستگاه اتوبوس اسكانيا (شماره 1) با 44 نفر مسافر از مبدأ اصفهان به مقصد تهران در مسير جنوب به شمال آزادراه قم ـ تهران (در خط دوم عبوري) در حال حركت بوده كه در كيلومتر 28 بعد از شهر قم به علت دو پوسته شدن لاستيك چرخ جلو چپ، به سمت چپ متمايل و پس از برخورد با يكدستگاه سواري كه در خط سوم عبوري در حال حركت بوده به سمت گاردريل‌هاي مياني آزادراه منحرف و پس از عبور از گاردريل و برخورد با يك پايه تير چراغ روشنایي فلزي وارد مسير مخالف شده و از قسمت جلو راست با قسمت جلو چپ يك دستگاه اتوبوس اسكانيا (شماره 2) كه با 44 نفر مسافر در مسير شمال به جنوب آزادراه مذكور و در خط عبوري دوم حركت مي‌كرده برخورد مي‌نمايد. متأسفانه شدت برخورد و ايجاد حريق باعث افزايش تلفات جاني شد. در اين حادثه 44 نفر كشته و 47 نفر از سرنشينان هر دو اتوبوس مجروح شده اند.

دو ـ شرح اقدامات انجام شده

بلافاصله پس از وقوع اين سانحه در تاريخ 19/ 6/ 92 وزير محترم راه و شهرسازي طي نامه شماره 01/10/39357 دستور تشكيل كميسيون ماده 12 آیين نامه اجرايي تبصره 1 ماده 21 قانون رسيدگي به تخلفات جهت رسيدگي به موضوع و بررسي نقش شركت مسافربري در سانحه را صادر نمودند. اين كميسيون در تاريخ 20 /6/ 92 تشكيل و پس از بررسي مستندات و گزارشات اوليه پليس راه، فعاليت شركت همسفر چابكسواران بصورت موقت (در شعبه مركزي كاوه اصفهان) به تعليق درآورد (شماره رأي 13/2245/222 مورخ 20/ 6/ 92).

هيأت محترم دولت در تاريخ 20/ 6/ 92 بررسي سانحه اتوبوس آزادراه قم- تهران و ارائه راهكارهايي جهت پيشگيري از تكرار وقايع نظير آن را به هيأت سه نفره از وزيران محترم راه و شهرسازي، كشور و صنعت، معدن و تجارت با مسئوليت وزير محترم راه و شهرسازي محول نمود.

اولين جلسه هيأت محترم مذكور در همان روز با رياست محترم وزير راه وشهرسازي و حضور وزير محترم صنعت،‌معدن و تجارت و معاونين وزراي كشور، راه وشهرسازي‌، بهداشت و درمان‌، فرماندهي پليس راهور و كارشناسان مربوطه تشكيل و تصميم به تشكيل كميته‌هاي كارشناسي جهت بررسي علل سانحه و ارائه راهكارهاي پيشگيرانه در محورهاي مختلف با حضور مسئولين و كارشناسان مرتبط گرديد. محورها به شرح زیر است:

1- نحوه اطلاع رساني در حوادث مهم سوانح رانندگي
2- بررسي علل تصادف و رسيدگي به وضعيت لاستيك در كشور
3- بررسي وضعيت آموزش رانندگان و آموزش مسافرين در زمان وقوع حوادث
4- ساماندهي نحوه بازرسي كنترل وضعيت ايمني خودروهاي حمل ونقل عمومي مسافربري در جاده هاي كشور
5- تقويت وضعيت امداد و نجات، فوريت‌هاي پزشكي و ساماندهي سيستم اطفای حريق در جاده هاي كشور
6- بررسي وضعيت ايمني اتوبوس اسكانيا
7- بررسي وضعيت گاردريل‌ها در جاده‌ها

همچنين كميسيون ايمني به دستور وزير محترم راه و شهرسازي در تاريخ 1 /7/ 92 و 15/ 7/ 92 در خصوص بررسي علل حادثه تصادف آزادراه قم- تهران با حضور اعضاي كميسيون و حضور نمايندگان محترم مجلس شوراي اسلامي و عضو كميسيون عمران برگزار گرديد. كميسون ايمني در جلسه 1/ 7/ 92 مقرر نمود:

الف) به سه نفر از كارشناسان با تجربه رسمي دادگستري مسئوليت داده شد كه نسبت به تهيه گزارش مستقل از حادثه اقدام لازم را صورت داده و در اسرع وقت گزارش مربوطه را در اختيار كميسيون قرار دهند و در اين خصوص ساير ارگان ها و سازمان ها موظفند كليه اطلاعات خود را در اختيار آنها قرار دهند.

ب) همچنين كميسيون به تمام ارگان‌ها و سازمان هاي عضو مسئوليت داد تا نسبت به بررسي عوامل حادثه و ارائه راهكارهاي پيشنهادي جهت افزايش ايمني و جلوگيري از وقوع حوادث ناگوار نسبت به تشكيل كميته كارشناسي در هفت محور اقدام و نتايج آن را در اسرع وقت به كميسيون ايمني ارائه دهند.

پيرو ابلاغ كميسيون ايمني كميته‌هاي كارشناسي با برگزاري بيش از 25 جلسه اصلي و فرعي گزارش خود را ارائه نمودند. جمع‌بندي گزارشات به شرح زیر در تاريخ 06/ 08/ 1392 به كميسيون ايمني راهها ارايه شد.

سه ـ تعيين علت تامه تصادف

عدم توانايي در كنترل وسيله نقليه از جانب راننده اتوبوس شماره 1 به علت بروز نقص فني (دو پوست شدن و تركيدن لاستيک) كه منجر به تغيير مسير و تجاوز كامل به چپ گرديده است.

و در ضمن در اين تصادف ايجاد حريق در هر دو اتوبوس پس از برخورد و همچنين باز نشدن درهاي اتوبوس‌ها و نيز عدم امكان خروج اضطراری آسان، باعث افزايش تلفات و مجروحين گرديده است.

چهارـ گزارش كميته‌هاي كارشناسي در خصوص هفت محور تعيين شده توسط كميسيون ايمني راهها

چهار-1- نحوه اطلاع رساني در حوادث مهم سوانح رانندگي

بنا بر‌ گزارش پليس راهور ناجا، پس از محرز شدن علل اوليه حادثه و براي تنوير افكار عمومي و جلوگيري از هرگونه شائبه جانبداري يا احتمال فشارهاي بيروني بر اظهار نظر كارشناسي بلافاصله پس از اتمام جمع آوري صحنه تصادف، توسط رئيس پليس راهور ناجا اطلاع‌رساني لازم صورت پذيرفت و در تمامي مراحل بعدي اطلاع رساني بر اين مسأله تأكيد شد كه اظهار نظر در خصوص علت هاي اعلامي صرفا براساس اطلاعات اوليه بوده و ابعاد مختلف و همه جانبه حادثه در دست بررسي كارشناسي پس از قطعيت موضوع اعلام خواهد شد.

پيشنهاد

با توجه به اين كه براساس قوانين و مقررات مسئوليت اطلاع رساني حوادث ترافيكي بر عهده پليس مي‌باشد؛ بنابراين پيشنهاد مي‌شود در حوادث حمل ونقل مسافربري با تلفات بالا، اطلاع رساني صحنه تصادف صرفاً توسط مسئولين ارشد پليس راهور ناجا انجام گردد. بديهي است اطلاع رساني اوليه بر اساس كارشناسي لازم در صحنه تصادف بوده و گزارش‌هاي نهايي مي بايست پس از بررسي‌هاي دقيق و كارشناسي‌هاي لازم ارائه شود.

چهار-2- بررسي وضعيت لاستيك اتوبوس

در خصوص وضعيت لاستيك اتوبوس مقصر در تصادف، بنا بر گزارش كارشناسي سازمان ملي استاندارد ايران، با توجه به بررسي تكه‌ هاي ارسالي از لاستيك موارد زیر ارائه شده است.

1- سايز لاستيك ارائه شده 5/22R 80*315 بوده است. همچنين در خصوص علامت تجاري لاستيک، از آثار باقيمانده لاستيک سوخته شده و قطعات موجود از آن به صراحت نمي توان نوع آن را مشخص نمود. ليكن با توجه به اعلام سازمان ملي استاندارد در خصوص علامت R موجود در تكه باقيمانده لاستيک و اسناد ارايه شده از سوي شركت همسفر چابكسواران احتمال برند GoodYear بيشتر است. ولي اطلاعاتي از محل و سال توليد بطور مشخص در اختيار نمي باشد.

2- ميزان كاركرد لاستيک فوق در حدود 30 تا 35 درصد بوده و ميزان عاج باقي مانده 65 تا 70 درصد می‌باشد.

3- تكه هاي نمونه ارسالي براي اظهار نظر در مورد ايراد فني لاستيك كفايت نمی‌كند.

4- دو پوست شدن و تركيدن لاستيك چرخ خودروها بنا بر يكي از علل مشروحه ذيل امكان پذير است:

            الف- استفاده از لاستيک كم باد
            ب- استفاده از لاستيک با فشار غير متعارف ناشي از بار اضافه بر ظرفيت مجاز
            ج- استفاده از لاستيكهاي تاريخ گذشته
            د- برخورد لاستيک چرخ با اشيا تيز و برنده
            ه- نگهداري نامناسب لاستيک قبل از مصرف
            و- استفاده از لاستيك‌هاي طراحي شده مخصوص مناطق سردسير براي مناطق گرمسير
            ز- استفاده از لاستيک در سرعت‌هاي بالاتر از سرعت طراحي لاستيک

با نگرش به اين كه بدنه لاستيک دو پوست شده اتوبوس بر اثر حريق منهدم شده است، انتساب يكي از علل مشخص فوق براي لاستيک مذكور ميسر نمي باشد.

مراتب بالا توسط اعضاي هيأت كارشناسان رسمي دادگستري در رشته امور وسايط نقليه اعلام گرديده است.

پيشنهادهای زیر در استفاده از لاستيك‌ها با كيفيت مناسب تر در بخش حمل و نقل عمومي مسافري به شرح ذيل ارايه مي شود:

الف) ساماندهي استاندارد:

1- ارتقاء و تجديد نظر در استانداردهاي ملي موجود جهت توليد و واردات لاستيك با اولويت لاستيك هاي اتوبوسي و باري
2- لزوم جداسازي استاندارد لاستيك اتوبوسي از استاندارد باري مورد تأكيد است
3- تدوين و تصويب مقررات نحوه استفاده از لاستيك‌ها در سرويس

ب) ساماندهي واردات:

1- واردات لاستيك از طريق گمركات تخصصي و مجهز به آزمايشگاه هاي تخصصي و اكروديته صورت پذيرد.
2- به منظور اطمينان از كيفيت لاستيك هاي اتوبوسي و باري وارداتي، سازمان ملي استاندارد ملزم به تجديد نظر در زمينه اعطاي مجوز برندهاي معتبر و گواهي هاي بازرسي مبداء(COI) شود.
3- لزوم ورود لاستيك توسط واردكنندگاني كه خدمات پس از فروش ارائه مي نمايند.
4- شركتهاي حمل و نقل و مالكان اتوبوسها مي بايست لاستيكها را از مراكز معتبر و داراي خدمات پس از فروش تهيه نمايند.

چهار-3- بررسي وضعيت آموزش رانندگان و آموزش مسافران

در این خصوص مقرر شد فیلم‌های مناسب آموزش ایمنی توسط كارخانجات تولیدكننده اتوبوس‌ها و همچنین شركتهای حمل و نقل مسافربری برای مسافران تهیه و در اتوبوس‌های برون شهری توزیع و پخش شود. همچنین موارد ذیل جهت ارتقای آموزش و فرهنگ سازی ایمنی حمل و نقل عمومی برون شهری مسافری برای رانندگان، متصدیان حمل و نقل اتوبوسرانی و مسافران تأكید می‌شود.

1 ـ از آنجا كه آموزش رانندگان در زمینه‌های مختلف در راستای ارتقای ایمنی و دانش فنی و عمومی آنان جزو ضروریات می‌باشد؛ از این روی، آموزش‌های لازم در زمینه آشنایی با قوانین و مقررات، مهارت‌های رانندگی و بهداشت و سلامت شغلی به صورت دوره‌های ضمن خدمت و بدو خدمت رانندگان و مدیران شركت‌های حمل و نقل تدوین شده و در حال اجرا می‌باشد ضمناً رانندگان درگیر در تصادف فوق دورهای مورد نظر را مطابق دستورالعملهای مربوطه گذرانده‌اند.

2 ـ با توجه به اینكه فناوری سیستم‌های ایمنی و فنی وسایل نقلیه و طراحی آنها در حال تغییر و ارتقاء می‌باشد ضرورت دارد علاوه بر آموزش‌های فوق متناسب با نوع وسیله نقلیه آموزشهای لازم را در خصوص نحوه استفاده از سیستم‌های جدید و فناوری‌های به كار رفته در آن توسط شركت سازنده به رانندگان داد.

3 ـ با عنایت به بررسی‌های انجام شده از سوانح جاده ای مشخص گردیده است كه در حین وقوع حادثه سرنشینان وسایل نقلیه عمومی به دلیل عدم ‌آگاهی‌های لازم از نحوه استفاده از تجهیزات ایمنی و خروجی‌های اضطراری گرفتار سوانح شده و جان خود را از دست داده اند. از این روی، ضرورت دارد جهت پیشگیری از افزایش سوانح و تلفات جانی ناشی از آن، كارتهای ایمنی و فیلم‌های كوتاه در زمینه نحوه استفاده از تجهیزات ایمنی و محل قرارگیری آنها در وسیله نقلیه توسط كارخانه سازنده تهیه و در اختیار راننده قرار گیرد تا در ابتدای سفر توسط مهماندار وسیله نقلیه و یا از طریق سیستم صوتی تصویری خودرو به اطلاع مسافرین برسد.   

چهار-4- ساماندهي نحوه بازرسي كنترل وضعيت ايمني خودروهاي حمل و نقل عمومي مسافري در جاده هاي كشور

مسئولیت بازرسی و كنترل ایمنی خودروهای حمل و نقل مسافربری در جاده‌ها به عهده شركت‌های حمل ونقل مسافری جاده ای می‌باشد كه مجوز فعالیت گرفته اند. برای كنترل بیشتر می‌بایست به نكات زیر توجه شود.

1 ـ با عنایت به اهمیت كنترل و نظارت از سوی مدیران فنی شركت‌ها كه قبل از هر سفر صورت می‌گیرد به منظور كنترل بهتر و بهینه وسایل نقلیه نسبت به اصلاح چك لیست كنترل و نحوه انجام آن از طریق سازمان راهداری و حمل و نقل جاده ای اقدام گردد.

2 ـ با توجه به اهمیت موضوع بازرسی فنی وسایل نقلیه عمومی توسط مدیران فنی شركتها و داشتن اطلاعات فنی لازم در این خصوص ضرورت دارد دستورالعمل معیارها و نحوه انتخاب مدیران فنی بررسی مجدد و اصلاحات لازم در آن صورت پذیرد.

3 ـ با نگرش به لزوم آموزش مدیران فنی شركتها براساس پیشرفت فناوریهای فنی وسایل نقلیه، لازم است جهت آموزش بهینه و به موقع مدیران فنی دستورالعمل شرایط و ضوابط آموزشی مدیران فنی تدوین و ابلاغ گردد.

4 ـ از آنجا كه داشتن یك سیستم اطلاعاتی یكپارچه و متمركز از عملكرد ناوگان حمل ونقل عمومی جهت بررسی چگونگی كاركرد آنها در زمان‌های بروز سوانح مفید می‌باشد. از این رو لزوم وجود چنین سامانه‌ای جهت ثبت كلیه عملیات وسیله نقلیه (از جمله تعمیر، كاركرد، جریمه تخلف و...) ضروری است سازمان راهداری و حمل و نقل جاده ای هر چه سریعتر این سامانه را راه اندازی نماید.

5 ـ باتوجه به اینكه مطابق قوانین، مدت زمان الزام اخذ كارت معاینه فنی برای كلیه وسایل نقلیه نوشماره و تازه تولید پنج سال می‌باشد و در این مدت می‌تواند برای وسایل نقلیه مشكلات فنی فراوانی حادث شود، لذا ضرورت دارد به منظور افزایش ایمنی و فنی وسایل نقلیه و نظارت بیشتر بر سلامت فنی آنها مدت زمان اخذ معاینه فنی برای وسایل نقلیه عمومی جدید دو سال بوده و دوره‌های شش ماهه معاینه فنی اتوبوسها به حداكثر 4 ماه كاهش یابد.

6 ـ شركت‌ها، مالكان اتوبوس‌ها و رانندگان حق تغییر در سیستم قفل و ایمنی درهای اتوبوس را ندارند.

7 ـ به منظور نظارت بیشتر بر مراكز صدور معاینه فنی و امكان كنترل بروز برگه‌های معاینه فنی شایسته است سیستم صدور معاینه فنی مراكز به صورت بر خط توسط سازمان راهداری و حمل و نقل جاده ای راه اندازی شود.

8 ـ با توجه به اهمیت كنترل دقیق و صحیح معاینه فنی ضرورت دارد پلیس راه نسبت به كنترل برگه‌های معاینه فنی وسایل نقلیه عمومی صادره از طریق مراكز معاینه فنی مجاز كنترل‌های لازم را به عمل آورد.

چهار-5- تقويت وضعيت امداد و نجات، فوريت‌هاي پزشكي و ساماندهي سيستم اطفای حريق در جاده هاي كشور

الف) امداد و نجات و فوریت‌های پزشكی

 1 ـ نظر به اینكه در كلیه حوادث اولین اولویت پاسخگویی سریع، موثر و هماهنگ به منظور كاهش مرگ و میر و معلولیتها می‌باشد، و با عنایت به اینكه تأمین سلامت وظیفه ذاتی وزارت بهداشت، درمان و اموزش پزشكی می‌باشد، لذا مصوب گردید كمیته ای با محوریت وزارت بهداشت و مشاركت كلیه سازمانهای درگیر شامل پلیس، راهداری، هلال احمر، آتش نشانی تشكیل شده و در رابطه با طراحی، وظایف و ساختار سازمان S.O.S حوادث ترافیكی تصمیم گیری شود و به كمیسیون ایمنی راه‌ها گزارش گردد.

 2 ـ تقویت و توسعه پایگاه‌های جاده ای و هوایی اورژانس و هلال احمر
 3 ـ تأمین اعتبار جهت جبران عقب افتادگی‌های اورژانس از برنامه چهارم و پنجم در بحث ایجاد پایگاه‌های جاده ای و گسترش خدمات به جاده‌های كشور و گسترش مراكز تروما در سطح كشور
 4 ـ همچنین پیشنهاد می‌شود كه با عنایت به تعدد پایگاه‌های فوریتهای پزشكی، امداد و نجات، پلیس راه و راهداری،كمیته ای مشترك بین دستگاه‌ها تشكیل شود تا بتواند از ظرفیت‌ها استفاده نموده و با ایجاد پایگاه‌های مشترك خدمت رسانی را توسعه داده و زمان رسیدن به محل حوادث را كاهش دهد.
 5 ـ تمهیدات لازم در خصوص دسترسی آمبولانس‌ها و خودروهای امدادی به لاین مقابل در بزرگراهها و آزادراهها اندیشیده شود.

ب) ساماندهی سیستم اطفای حریق جاده ای

 1 ـ تجهیز كلیه خودروهای دولتی و امدادی اعم از اورژانس، هلال احمر، پلیس، امداد خودرو، راهداری و ... به كپسول‌های مناسب اطفاء حریق
 2 ـ امكان سنجی استفاده از روشهای بكارگیری اعلام و خوداطفایی خودروها
 3 ـ تجهیز و كنترل كلیه خودروها به كپسول مناسب اطفای حریق
 4 ـ ایجاد زمینه‌های لازم در خصوص استفاده از ظرفیت‌های آتش نشانی‌ها

چهار ـ 6 ـ بررسی وضعیت ایمنی اتوبوس اسكانیا

به دلیل اهمیت موضوع و نیاز به كار كارشناسی دقیق با حضور سازنده اتوبوس اسكانیا، دو كمیته مستقل نسبت به بررسی ایمنی اتوبوس‌های اسكانیا در سوانح رانندگی اقدام نمودند. ضمناً گزارش رسمی و نهایی نمایندگان اسكانیای سوئد در خصوص حادثه اخیر هنوز به صورت رسمی وصول نشده است. اضافه می‌نماید حسب اعلام نظر وزارت صنعت، معدن وتجارت تولید اتوبوسهای اسكانیا در شركت عقاب افشان براساس طراحی و استاندارد مورد تأیید شركت اسكانیای سوئد انجام می‌شود. در هر صورت مقرر گردید جهت افزایش ایمنی اتوبوس‌های تولیدی اقدامات زیر صورت پذیرد:

1 ـ استانداردهای ملی مرتبط با ایمنی صنعت خودرو خصوصاً خودروهای سنگین تجدید نظر و ارتقاء یابد. در این خصوص سازمان ملی استاندارد می‌باید در خصوص ایمنی ساختار عمومی وسایل نقلیه بزرگ(از جمله استاندارد واژگونی خودرو به پهلو، حفاظ عرضی زیر شاسی جلو و خروجی‌های اضطراری و ...) نسبت به افزایش شاخص‌های مورد نظر و زمانبندی اجرای آنها اقدام نماید.

2 ـ طراحی قفل در‌ها باید طوری صورت گیرد كه در صورت وقوع حادثه درها قفل نگردد و امكان خروج آسان مسافران فراهم شود.

3 ـ نحوه تعبیه چكش‌ها به نحوی مورد تجدید نظر قرار گیرد كه امكان دسترسی آسان و بهره‌برداری از آنها در صورت وقوع حادثه فراهم گردد.

4 ـ طراحی مواد مورد استفاده در باک سوخت، مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد؛ به نحوی كه در صورت وقوع حوادث با شدت زیاد مورد تركیدگی قرار نگیرد.

5 ـ در خصوص تأمین منابع جهت راه اندازی مراكز آزمون برای آزمونهای دوره‌ای خودروها و كنترل‌های كیفی اجباری تسریع گردد.

6 ـ اقدامات لازم در خصوص ارتقاء ایمنی سیستمهای سوخت رسانی و برق رسانی (باطری، سیم كشی و ...) انجام پذیرد.

7 ـ با همكاری شركتهای سازنده خودرو جهت محافظت از ECU خودرو (محفظه مخصوص) راهكار ارائه شود.

چهار ـ 7 ـ بررسی وضعیت گاردریل‌ها در جاده‌ها

حفاظ ایمنی موجود در سرتاسر جزیره میانی آزادراه تهران ـ قم از نوع گاردیل دوموج متداول در ایران دارای رده عملكردی N2 در استاندارد اروپا با پایه IPE120 و فاصله پایه متداول 81/3 متری و در محل مجاور پایه‌های تیر‌های روشنایی به فاصله پایه 90/1متری می‌باشد كه برای برخورد وسیله نقلیه غالب مورد استفاده در راه(سواری) در نظر گرفته شده و آزمایشات استاندارد این تیپ حفاظ برای عملكرد با وزن حدود 1000 كیلوگرم با سرعت 100 كیلومتر بر ساعت و زاویه 20 درجه آزمایش شده است كه بر اساس گزارشات فدراسیون راههای اتحادیه اروپاERF، در برخی كشورهای اروپایی همچون نروژ و فنلاند و انگلیس به عنوان حفاظ میانی انتخاب و مورد استفاده قرار می‌گیرد. بررسی وضعیت دو سواری هوندا و پژو درگیر در این حادثه كه با حفاظهای گاردریل طولی راه برخورد نموده‌اند بیانگر عملكرد مطلوب و در حد انتظار این نوع حفاظ برای وسایل نقلیه سواری می‌باشد و با توجه به استانداردها و معیارهای تعیین شده برای حفاظ با رده عملكردی N2 كه شامل آزمایش‌های TB11و TB32 استاندارد اروپاست، مقاومت این نوع حفاظ در مقابل برخورد اتوبوس اسكانیای حاضر در این حادثه، به دلیل وزن و نیروی حاصل ازسرعت اتوبوس، مطابق استانداردها مورد نظر نبوده و مطرح نمی باشد.

1 ـ با توجه به معیارهایی همچون حجم ترافیك به ویژه در ایام خاص، سرعت وسایل نقلیه تردد كننده و تعدد وسایل نقلیه متنوع در برخی نواحی از راه‌های مهم كشور، انتخاب و كاربرد سطوح بالاتری از رده عملكرد حفاظها متناسب با ارزیابی‌های لازم فنی و اقتصادی صورت می‌پذیرد كه از سوی وزارت راه و شهرسازی توسعه و كاربرد حفاظهای بتنی پیوسته، سه موج و سوپرریل در برخی نواحی راه‌های كشور آغاز شده لیكن برای توسعه كاربرد آن ضروری است كه بررسی مجدد با تخصیص ردیف اعتباری ویژه ای در این مورد در نظر گرفته شود.

2 ـ با همكاری مشترک وزارت راه و شهرسازی و سازمان ملی استاندار ایران نسبت به راه اندازی مركز تست آزمایشات استاندارد حفاظهای ایمنی در داخل كشور اقدام شود.

3 ـ از طریق شورای‌عالی فنی و امور زیربنایی حمل و نقل وزارت راه و شهرسازی نسبت به بررسی و ارتقاء ضوابط سطح عملكردی حفاظها متناسب با نوع، عملكرد راه و موقعیت محل (پل، جزیره میانی و حاشیه راه) به ویژه در خصوص راههای جدیدالاحداث اقدام لازم صورت پذیرفته و در ضوابط آئین نامه ایمنی راهها لحاظ گردد.

چهار ـ 8 ـ سایر موارد پیشنهادی

1 ـ وزارت راه و شهرسازی نسبت به بازنگری در سرعت مجاز اتوبوسها در آزادراههای كشور اقدام نماید. در این خصوص مقرر شد كمیته ای با مشاركت دستگاههای ذیربط در سازمان راهداری و حمل و نقل تشكیل و تصمیم سازی شود.

2 ـ فعالیتهای ایمنی و برگزاری مستمر كمیسیونهای ایمنی راههای استانی بصورت ماهانه و بطور ویژه در اولویت اقدامات استانداران قرار گیرد.

3 ـ همچنین در كمیسیون مقرر شد كه بیمه مركزی ایران در زمینه تحلیل سانحه از منظر بیمه و نیز نحوه مشاركت در امر ارتقای ایمنی حمل و نقل و همكاری با دستگاه‌های مسئول گزارش لازم را به كمیسیون ارائه نماید.