ظلم به پزشک یا بی تفاوتی به سلامت در ترازوی تعرفه پزشکی

دکتر حمیدرضا آقابابائیان

کد خبر: ۹۷۷۰۹۴

تاریخ: ۱۹ ارديبهشت ۱۳۹۹ - ۲۲:۰۸

بررسی روش تعین تعرفه خدمات پزشکی در ایران اینگونه است که وزارت بهداشت و درمان و سازمان نظام پزشکی پس از تحقیق و بررسی نظرات خود را در قالب پیشنهاد به شورای عالی بیمه ارایه می‌نمایند؛ و این شورا هم در راستای قوانین مربوطه و تکالیف آمره، پس از بحث و بررسی ان را تصویب و جهت تایید به سازمان برنامه و بودجه و دولت ارسال میدارد که پس از تایید دولت و ابلاغ به منزله مصوبه افزایش تعرفه لازم اجرا است..

اول-تعریف تعرفه پزشکی

تعرفه در لغت به معانی زیر آمده است:۱ -معرفی کردن، شناساندن. ۲ -شناسایی. ۳ -ورقه شناسایی. ۴ -فهرست قیمت کالاها. ۵ -سیاهه مالیات و عوارضی که به کالا‌ها تعلق گیرد. " تعرفه عبارت است از هزینه‌ای که توسط سنت یا قانون تعیین می‌گردد.

اصطلاح تعرفه در خدمات پزشکی معادل واژه قیمت در مبادلات بازار می‌باشد، ولی علت اینکه تحت عنوان تعرفه مطرح می‌شود بدلیل این است که قیمت‌ها از محل تلاقی عرضه و تقاضا در بازار تعیین می‌شوند در حالیکه تعرفه‌ها به صورت ثابت و برای یک دوره  زمانی مثلا یکساله تعیین می‌گردد و در طول سال مستقل از کارکرد بازار و شرایط آن  عمل می‌کنند. "۱ براساس ماده (۸) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب آبان ماه ۱۳۷۳. تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمت‌های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورایعالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیأت وزیران می‌رسد. در بند (۸) ماده (۱) همین قانون قیمت واقعی خدمات چنین تعریف شده"قیمت واقعی خدمات: عبارت است از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه (دارایی‌های ثابت).در بخش دولتی سود سرمایه (دارایی‌های ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد".

دوم -تاریخچه تعرفه پزشکی

رشد و گسترش مرگبار ویروس کرونا و مخاطرات پیدا و پنهان آن بر سلامت شهروندان تمام ممالک دنیا و احاد ملت عزیز کشورمان در این چند ماه اخیر بر کسی پوشیده نمانده است. اگر قبلا پزشکان و اطبا زحمت کش این مرز و بوم را که الحق به استناد رتبه‌های خوب قبولی در دانشگاه‌ها و مراکز آموزش عالی و ابداعات و اختراعات در زمره نخبگان و نوابغ کشورمان هستند را در رادیو و تلویزیون به عنوان" اقشار مرفه بی درد "و یا "قشر مالیات گریز "و امثالهم یاد می‌کردند که هر روز گا‌ها اشتباهات ناخواسته پزشکی آن‌ها نقل هر مکان و محفلی بود و خدمات بی بدیل آن‌ها در پهنه این ترور عمدی یا سهوی شخصیت ان‌ها مغفول مانده بود. به مصداق ضرب المثل "عدو شود سبب خیر اگر خدا خواهد" قد برافراشتن غیر مترقبه ویروس کرونا در قامت جهانی خدمات و زحمات و کشیک‌های ماهانه بدون توقف و خستگی ناپذیر این سربازان جان بر کف خط مقدم جنگ مبارزه با کرونا را بر همکان اعیان کرد؛ که چگونه این قشر نابغه و نخبه کشورمان تقریبا یک تنه علیرغم همه ناملایمات درد و مرض گرفتاران کرونا را به جان خریدند و در ایامی که مادر بخاطر ترس از کرونا از فرزند خود گریزان بود و مهرش را در قالب بغل کردن و بوسیدن از فرزند دریغ می‌کرد این خادمان مهربانتر از مادر نه فقط پزشک بلکه یار و یاور و همدرد و همراه بیماران در این ایام سخت بوده و هستن. چگونه این زحمتکشان در گرما گرم مداوای بیماران مورد بی مهری واقع شده و ان جیغ و دست زدن با یک چشم به هم زدن فراموش شده و مزد زحمات آن‌ها را با ندیده گر فتن خدمتشان در قالب تعرفه نامتعارف را از بین رفته. تعین و اعلام تعرفه پزشکان در سال ۹۹ نگارنده را وادار نموده تا بعنوان کسی که در این خانواده زندگی کرده و از نزدیک مصائب حداقل بیش از ۲۰ کشیک ماهیانه در سال‌های اول و دوم دستیاری ان‌ها و لاغیر را لمس کرده به تبین آن از من قانون و تورم بپردازم.

حق بر سلامت یکی از اصول بنیادین شهروندان ایران می‌باشد که بصراحت در اصل ۲۹ قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران ذکر شده است و دولت متعهد است نسبت به تامین و ایفای ان در مقابل شهروندان اقدام نمایید. سیاست گذاری و تدبیر تعرفه پزشکان هر ساله نیازمند شناخت و اشراف بر حقایق و معیار‌ها و پا رامتر‌های مختلف اقتصادی و اجتماعی و درمانی حاکم بر ان می‌باشد، تا به لحاظ جامع و مانع بودن از تضیع حق هر کدام از طرفین این تعرفه پرهیز گردد.

سوم -مبانی قانونی تعرفه پزشکی.

حق بر سلامت در اصول متعددی از قانون اساسی ایران، مورد تاکید قرار گرفته است. بویژه در اصل بیست وونهم که مقرر می‌دارد، دولت موظف است ((..))معادل آن در میثاق دوم ذکر شده است. این حق به عنوان رکن اساسی در میان روابط دولت و پزشک و منطبق بر قانون حقوق شهروندی حاکم است. تامین بهداشت و درمان ملت خود حقی ناشی از الزامات حداقل‌های رفاهی است که بدون کمک دولت و نه پزشک! برخی افراد به آستانه شرایط لازم برای بقا نخواهند رسید. بواسطه این حق اساسی حکومت موظف است تداببری مانند مقرری وپرداخت‌های خاص اتخاذ کند. این امر ناشی از تعهد دولت‌ها است که به شیوه متعدد محقق میشود.

تامین اجتماعی بعنوان حق بشری در ماده ۲۲ و ۲۵اعلامیه جهانی حقوق بشر و ماده ۹ میثاق حقوق اقتصادی و اجتماعی و فرهنگی یاد شده است و از حقوق بنیادین و آمره و جهانشمول بشر محسوب می‌گردد..

بنابر تعریف مقاوله نامه شماره ۱۰۲سازمان بین المللی کار مصوب ۱۹۵۲تامین اجتماعی به منزله حمایتی است که جامعه برای اعضای خویش از طریق مجموعه‌ای از ابزار‌های عمومی ارائه می‌کند. تا جبران فقدان یا کاهش درآمد اقشار آسیب پذیر صورت گیرد.

در قوانین داخلی، ماده ۹۵ قانون برنامه چهارم توسعه بعنوان ارتقا امنیت انسانی و عدالت اجتماعی، دولت را مکلف ساخته است که به منظور استقرار عدالت اجتماعی، کاهش نابرابری ها‌ی اقتصادی و اجتماعی کاهش محرومیت‌ها از طریق تخصیص هدفمند منابع تامین اجتماعی، برنامه جامع فقر زدایی و عدالت اجتماعی را با محور گسترش و تعمیق نظام جامع تامین اجتماعی در ابعاد جامعیت، فراگیری و اثر بخشی تهیه ووبه اجرا گذارد.

وفق ماده ۹۶ برنامه منطبق بر اصل ۲۹ قانون اساسی دولت مکلف است از محل درآمد‌های عمومی و درآمد‌های مالی مورد آمد‌های حاصل از مشارکت مردم از طریق فعالیت‌های بیمه‌ای، حمایتی و امداد‌ی به اجرا گذارد.

قانون ساختار رفاه و تامین اجتماعی مصوب ۱۳۸۳و آیین نامه چتر ایمنی رفاه اجتماعی که به پیشنهاد وزارت رفاه و تامین اجتماعی و به استناد بند الف. ماده ۱۶قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی درسال ۱۳۸۳ تصویب رسید. مجموعه سیاست‌های حمایتی در ابعاد مختلف است که به منظور کمک و جلوگبری از ورود آسیب به اقشار هدف تهیه شده است.

چهارم-سیر تحول ریاست فنی و شورای عالی بیمه

بررسی سیر این تحول مبین این است که از بدو تاسیس تاکنون ریاست فنی ووشورای عالی بیمه دستخوش تغییر و تحول مستمر بوده است، به گونه‌ای که بدواً انجام این امر به:

الف-وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، "از سال ۱۳۶۴ تا ۱۳۷۳ رئیس شورای فنی

ب-از سال ۱۳۷۴ تا ۱۳۸۳ ج-رئیس شورای عالی بیمه خدمات درمانی وزارت رفاه و تأمین اجتماعی، از سال ۱۳۸۳ تا ۱۳۸۹ رئیس شورای عالی بیمه خدمات درمانی شورای عالی بیمه خدمات درمانی وزارت تعاون، کار و رفاه و تأمین اجتماعی

د-از سال ۱۳۹۰ تا ۱۳۹۵، رئیس شورای عالی بیمه خدمات درمانی

(شورای عالی بیمه سلامت)

و-وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، از سال ۱۳۹۵ تا کنون رئیس شورای عالی بیمه خدمات درمانی"

پنجم-روند پیشنهاد و تصویب تعرفه‌های پزشکی

به استناد بند الف. ماده ۹ قانون احکام دائمی کشور، شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است هر ساله قبل از تصویب بودجه سال بعد در هیات وزیران، نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائه دهندگان خدمات بهداشتی، درمانی و تشخیصی در کشور اعم از دولتی و غیر دولتی و خصوصی با رعایت تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتار‌های مناسب بهداشتی درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان با حق فنی واقعی و یکسان برای بخش دولتی و غیر دولتی قبل از پایان هر سال اقدام و مراتب را برای تصویب به هیات وزیران ارائه و نهایتا توسط دولت تصویب و ابلاغ می‌شود. اعضای شورای بیمه سلامت شامل ۹ نفر هستند که این افراد عبارتند از: نماینده‌ای از هر کدام از ۴ سازمان بیمه گر پایه، معاون رئیس جمهوری، نماینده سازمان برنامه و بودجه، نماینده وزارت رفاه، نماینده وزارت بهداشت و نماینده وزارت اقتصاد است. این افراد می‌توانند تعرفه را تعیین و به دولت پیشنهاد می‌کنند.

ششم- روش‌های تعیین تعرفه

این روش در کشور‌ها مختلف است، در کشور‌های که تعیین تعرفه متاثر از نظام تأمین ‏مالی بخش سلامت است. "رویکرد ترکیبی" شیوه خرید خدمت محوریت دارد و تعیین تعرفه‏‌ها برعهده انجمن‌های تخصصی است و دولت نقش نظارتی و اعلام نهایی تعرفه‌ها را برعهده دارد.

در کشور‌هایی با نظام "بی‏وریژ" تمرکز بر بخش دولتی بوده و تعیین تعرفه‏‌ها با دریافت نظرات انجمن‌های تخصصی انجام می‌‏شود. در نظام" بیسمارکی" تمرکز بر صندوق‏های بیماری است که بیشتر خرید خدمت می‌‏کنند. با توجه به وضعیت کشور و بررسی‌های انجام شده، ساختار، سازمان و مدیریت تعرفه‌ها به بازبینی اساسی نیاز دارد. ازاین‌رو ضمن توجه به مشارکت همه گروه‌های درگیر و با محوریت گروه‌های ارزش نسبی پیشنهاد میشود، به‌دلیل گستردگی جغرافیایی کشور و تفاوت محسوس ضریب قیمت مصرف کننده (به ویژه در کالا‌های پزشکی) رویکرد منطقه‌ای در اولویت بعدی قرار گیرد. یافته‌های این پژوهش می‌تواند برای ساختار سیاستگذاری شورای عالی بیمه سلامت مورد استفاده قرار گیرد (مقاله زارع، اخوان و آزادی و مسعودی)

هفتم- اقدامات لازم برای اصلاح نظام تعرفه گذاری و نظام سلامت

الف-ایجاد تعادل در تعداد و وزن آرای طرف‌های عرضه و تقاضا در شورای تعیین تعرفه و تدوین آیین نامه‌های مربوطه.
ب-اصلاح مواد و بند‌های مرتبط با تعرفه گذاری همچون قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش
پزشکی، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران و ...
ج-تعریف جامع و کاربردی خدماتی که مشمول تعرفه گذاری هستند (همچون ویزیت، هتلینگ و ...).
د-حذف زمینه‌های تضاد منافع در شورای عالی بیمه خدمات درمانی (سلامت)
ح-محاسبه هزینه تمام شده استاندارد خدمات تشخیصی – درمانی (مورد تأیید مجامع علمی)
ن. -تعیین سهم سود سرماین
(درصد آن) از قیمت خدمات تشخیصی – درمانی
م-اعلام قیمت یکسان برای هر دو بخش خصوصی و دولتی ملزم نمودن کلیه ارائه کنند گان خدمات تشخیصی - درمانی دولتی و خصوصی به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه (شرط
مجوز فعالیت)

پ-ارائه سهم سود سرمایه م. دولتی به سازمان‌های بیمه گر از سوی دولت، توزیع مجدد آن بر اساس عملکرد مراکز
درمانی توسط سازمان‌های بیمه گر در قالب قیمت (تعرفه) و قطع کمک‌های دولت به بیمارستان‌های دولتی
گ-تفکیک هزینه‌های آموزش مراکز درمانی از عملکرد و صورتحساب‌های درمانی (مثلاً پرداخت هزینه آموزش به اساتید حسب ساعت فعالیت و نه تعداد ویزیت یا عمل جراحی)

حذف تعرفه‌های آموزشی منابع انرژی (آب، برق، گاز و ...) و سایر معافیت‌های مالیاتی برای مراکز دولتی و یا بهره‌مند شدن مراکز خصوصی از چنین امتیازاتی

ل-ارائه مجوز به سرمایه گذاران خارجی دارای صلاحیت، برای فعالیت در بازار سلامت کشور"۳ (کوهی، فرهاد، نظام تعرفه گذاری)

در پایان پیشنهاد میگردد متولیان مربوطه با ملحوظ نظر داشتن کلیه عوامل و معیار‌ها و پارامتر‌های موثر، بهداشتی و درمانی و مالی و انسانی تاثیر گذار در تعیین تعرفه پزشکان بر مبنای واقعیت تورمی موجود در جامعه نسبت به بررسی مجدد و تعدیل تعرفه‌های اقدام نمایید. تا بدین طریق از حدوث مشکلات بعدی بین پزشک و بیمارستان و بیمار که دون از شان اطبا زحمت کش و جان بر کف ایران علی الخصوص در این شرایط فورس ماژور کرونایی حاکم بر جامعه است جلو گیری شود.

دکتر حمیدرضا آقابابائیان وکیل پایه یک دادگستری و دکتری تخصصی حقوق