نقص قانون و اشاعه نابرابری از جیب مردم

محمود علیپور*

کد خبر: ۹۵۳۴۲

تاریخ: ۰۶ ارديبهشت ۱۳۸۹ - ۱۶:۴۷

این روزها و شب ها برای آنانی که به دیدن وزیر آموزش و پرورش در برنامه های مختلف رسانه ملی خو گرفته اند، بعضی اخبار از جذابیت و حلاوت بیشتری برخوردارند و شاید اعلان ارایه بیمه طلایی به فرهنگیان، شاه بیت قصایدی باشد که نه در محفل کرسی نشینان بلکه در فراگیرترین رسانه‌ جمعی سروده می‌شود.

البته اینکه خدمات درمانی آنهم از نوع زرینش به قشر فرهیخته‌ آموزگاران و خانواده‌ ایشان ارایه شود، قند خرسندی را در دل همگان آب می‌کند اما چه بسا اجرای این امر فارغ از مبانی علمی و بدون شناخت کافی از ملاحظات و الزامات بازار سلامت فرجامی جز بی عدالتی نداشته باشد.

واقعیت این است که امروزه از منظر اقتصادی، سلامت به عنوان کالایي قلمداد می‌شود که در بازاری با قواعد و نقش‌آفرینانی کاملاً متفاوت از بازار کالاهای معمول تولید و عرضه می‌شود. بازاری که باید پیش از هر چیز با در نظر گرفتن فضای ارزشی و مبانی اندیشه‌ای نظام سیاسی کشورها تعریف شود. نظام بازار کامل و عملکرد مفيد آن مؤلفه هایی همچون؛ جريان آزاد اطلاعات،آگاهي مشتري، تصميم گيري عقلاني و با انتخاب آزاد و نیز همگوني محصولات را طلب می‌کند، در حالی که در بازار شکست خورده سلامت تحقق این پيش شرط ها به عللی که برخی از آن‌ها در زیر می‌آید، ناممکن است:

الف ـ عمده خدمات سلامت حیاتی، رقابت ناپذیر و از نظر اقتصادی به سمت کشش ناپذیری مطلق نیل می‌کنند. به این معنی که تقاضا همچون بازار کامل از قیمت و میزان عرضه تبعیت نمی‌کند و چه بسا افزایش تقاضا توأمان با افزایش قیمت‌ها و افزایش عرضه قابل رخداد باشد.

‌ب ـ تأثیر پذیری از عوامل خارج از نظام سلامت و متقابلاً اثرگذاری بر سایر بخش‌های توسعه ای (Externality) به‌طور گسترده‌اي در نظام ارایه مراقبت هاي سلامت ديده مي‌شود. یعنی هم محاسن توسعه سلامت و هم زیان‌های ناشي از بی توجهی به آن فقط به فرد و خانواده وي محدود نمي شود بلکه جامعه، کشور و یا گستره فراملی را متأثر می‌کند.

‌ج ـ تکلیف فراهمی، دسترسی عادلانه و قابلیت خرید خدمات سلامت، به عنوان كالایي عمومي و حقی همگانی، به عهده حاکمیت‌ است.

‌د ـ نا همگونی ماهیت و کیفیت خدمات سلامت و نیز عدم تعین و اطمینان از نتیجه ارایه خدمات (Uncertainty)، حاکميت مشتري را که یکی از اصول بازار کامل است، مخدوش مي کند.

‌ه ـ محدوديت انواع خدمات قابل ارایه و افراد و مراکز ارائه کننده خدمات امکان جایگزینی خدمات و مراکز ارایه را محدود می‌کند.

‌و ـ عدم تقارن اطلاعات بين فراهم كننده و دريافت كننده مراقبت های سلامتی در کنار حياتي بودن خدمات زمينه ايجاد تقاضاي القايي(Induced demand) را فراهم مي كند.

‌ز ـ همگام با توسعه علوم و فن آوري هاي نوین، خدمات سلامت روز به روز نا شناخته تر (از دید گیرندگان خدمات)، پيچيده تر و گرانتر مي شوند.

هر یک از عوامل شکست بازار در نظام سلامت به قدری تأثیر گذاراست که ‌ نمي‌توان نقش دولت را به‌طور كامل از بازار ارایه مراقبت‌های بهداشتي و درماني حذف کرد. اینک که بیمه گر بدون ایفای نقش بعنوان خریدار آگاه گام در این بازی نهاده و با وجود تقاضای القایی ناشی از عدم تقارن اطلاعات بین ارایه کنندگان و گیرندگان خدمات، چه کسی متضمن و پاسخگوی دسترسی عادلانه به خدمات و توزیع منصفانه منابع خواهد بود؟

تقابل نیاز نامحدود و منابع محدود، به عنوان ویژگی منحصر به فرد بخش سلامت، سیاست گزاران و مدیران اجرایی را همواره با چالش "انتخاب" مداخلات سلامت، واسطه‌های مالی و فراهم کنندگان خدمات مواجه ساخته است. در سطح ملی، آنچه گزینش مراقبت های بهداشتی و درمانی را به یک انتخاب راهبردی فراروی دولت ها مبدل ساخته، تسهیم منابعی است که از محل اعتبارات عمومی باید به بخش بهداشت و درمان گسیل شوند.

بررسی های کارشناسی و رعایت عدالت در امر بهداشت و درمان تاکید دارد:

1. هيچ پولي از بودجه عمومي نبايد صرف خدماتي شود كه در دسترس همگان قرار نمی گیرند.

2. در صورتيكه منابع محدود است باید انتخاب خدمات سلامت براساس حداكثر سود به دست آمده با استفاده از منابع در دسترس صورت پذيرد.

3. با ایجاد فضای رقابت، كارايي و كيفيت بالاتر تضمین شود.

در هر حال، اولين مرحله براي انتخاب بسته خدمات سلامت اين است كه آيا تمامي افراد جامعه از اين خدمت بهره مند مي شوند يا برخی از افراد؟

با این توضیح آنچه این روزها به عنوان شق‌القمر بخشی از بدنه اجرایی کشور در سایه‌ سکوت کمیسیون بهداشت مجلس و وزارت بهداشت و تأیید عجیب و شگفت انگیز وزارت رفاه و تأمین اجتماعی به رخ مردم کشیده می‌شود چیزی نیست جز نقض صریح قانون و اشاعه‌ نابرابری در دسترسی همگان به خدمات درمانی. نگاهی اجمالی به بعضی مواد قانونی همچون قسمت دوم از بند "الف" ماده 2 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی شاهدی بر این مدعاست.

آنجا که بیان می‌دارد: بیمه های تکمیلی به آن دسته از خدمات بیمه ای گفته می شود که علاوه بر سطح خدمات تبمه های همگانی، با انعقاد قرادادهای انفرادی یا گروهی فیمابین بیمه شده و بیمه گر و با پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی نداشته اما مکلف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم از اینگونه بیمه ها می باشد.

اگر به این ابهامات قانونی، مسایلی همچون؛ تعیین حق بیمه سرانه بدون محاسبات فنی، عدم پیش بینی سازو کار اجرایی مناسب برای پرداخت هزینه های دارویی و ویزیت پزشکان و عقد قرارداد با بیمارستانها و مراکز تشخیصی و درمانی بر اساس تعرفه های لجام گسیخته بخش خصوصی را اضافه کنیم به این نکته خواهیم رسید که تصمیم‌گیری در مورد سلامت مردم بسیار فراتر از شعار زدگی، تشنه عقلانیت، دوراندیشی و همه‌جانبه نگری ‌است.

*کارشناس بیمه درمان