آنچه که بیمه شدگان تامین اجتماعی نمی‌دانند

کد خبر: ۸۱۰۸۹۵

تاریخ: ۰۳ تير ۱۳۹۷ - ۱۳:۱۱

کارشناس متخصص مشاوره، پذیرش و توزیع بیمار مدیریت درمان تامین‌اجتماعی استان زنجان گفت: بسیاری از شهروندان از حق مسلم خود که ایجاد تسهیلات لازم برای توزیع بیمار است، بی‌اطلاع هستند.

به گزارش ایسنا، حمیدرضا عباسی با تاکید بر این‌که رسیدگی و اتخاذ تصمیم در مورد اعزام بیمار از یک شهرستان به شهرستان دیگر از وظایف واحدهای درمانی سازمان تامین‌اجتماعی است، اظهار کرد: در دنیای امروز خدمات درمانی، در لیست خدمات گران و پرهزینه قرار دارد و کشور ما نیز از این قاعده مستثنی نیست. همچنین مردم به دریافت خدمات درمانی متنوعی نیاز دارند و بر حسب سلایق خود ترجیح می‌دهند که به بهترین متخصص مراجعه کنند. این در حالی است که به خاطر اهمیت موضوع باید تسهیلات لازم جهت دسترسی سریع و به موقع بیمه‌شدگان به مراکز درمانی متعلق به سازمان و طرف قرارداد فراهم شود .

این مسئول ادامه داد: تامین‌اجتماعی سازمانی بیمه‌گر است و در این راستا، اگر نوبتی از یک پزشک متخصص توسط فردی که به آن نیاز چندانی ندارد اشغال شود، نیازمند واقعی به دریافت خدمات تخصصی نمی‌تواند نوبت‌گیری کند. به همین خاطر نوعی سیستم ارجاع در همه جای دنیا راه‌اندازی شده است که بیماران را غربال می‌کند و بر اساس آن هر بیمار در حد سقف نیاز خود از وجود پزشکان بهره‌مند می‌شود؛ به عبارتی اعتبارات حوزه درمان در وهله اول باید صرف کسانی شود که نیازمند واقعی هستند .

وی افزود: مراکز ملکی واحد درمان تامین‌اجتماعی استان زنجان نیز مجهز به نظام ارجاع داخلی است و بر اساس آن، بیماران غربال‌ شده و خدمات درمانی را در چارچوب نیاز خود دریافت می‌کنند. البته زیرساخت‌های چنین نظامی در کل کشور وجود ندارد و صد درصد اجرا نمی‌شود، ولی تا جایی که مقدور است اجرایی شده و این جای خوشحالی دارد. در همین راستا، اگر بیمه‌شده اجباری به مراکز ملکی تامین‌اجتماعی مراجعه کند ولی مرکز امکانات لازم را در اختیار نداشته باشد، با توجه به تعهد سازمان تامین‌اجتماعی به سایر مراکز درمانی در سطوح بالاتر ارجاع داده می‌شود .

عباسی با اشاره به این‌که سیستم پذیرش و توزیع بیمار در واحدهای درمانی تامین‌اجتماعی از سال 1386 راه‌اندازی شده ولی ساختار فعلی از سال 1391 پایه‌گذاری شده است، افزود: بر این اساس، بیمارانی که امکان درمان آن‌ها در داخل استان مقدور نیست، به مراکز تخصصی بالاتر ارجاع داده می‌شوند. البته اعزام بیمار فقط در صورتی اتفاق میفتد که امکانات تشخیصی و درمانی مورد نیاز در مراکز درمانی ملکی و طرف قرارداد شهرستان و یا استان محل سکونت بیمار وجود ندارد .

کارشناس متخصص مشاوره، پذیرش و توزیع بیمار مدیریت درمان تامین‌اجتماعی استان زنجان با اشاره به این‌که حوزه ستاد توزیع بیمارستان امید ابهر نیز از سال 1391 فعال شده است، خاطرنشان کرد: در حال حاضر آمار ارجاع بیمار در سطح استان پایین است و پارسال فقط 56 بیمار برای دریافت خدمات درمانی به خارج از استان اعزام شده‌اند؛ در واقع می‌توان گفت که مردم از این حق مسلم خود اطلاعی ندارند و در صورتی که قادر به دریافت خدمات مورد نیاز خود از مراکز ملکی سازمان تامین‌اجتماعی نباشند، پرس و جو نمی‌کنند و بلافاصه به سایر مراکز مراجعه می‌کنند. با این وجود، به همه پزشکان تحت پوشش مراکز ملکی ابلاغ شده است که در صورت مواجهه با موارد این چنینی، بیمار را به ستادهای شهرستان ارجاع دهند .

وی با تاکید بر این‌که نمی‌توان بیماران را به همه استان‌ها اعزام کرد و فرآیند خاصی دارد، تصریح کرد: بیمار در وهله اول به استان آذربایجان‌شرقی ارجاع می‌شود؛ در واقع سازمان تامین‌اجتماعی کشور را به هفت منطقه تقسیم کرده است و ما زیر مجموعه تبریز هستیم. این در حالی است که اگر امکانات تخصصی و فوق تخصصی تبریز جوابگوی نیاز بیمار باشد، پذیرش صورت می‌گیرد و در غیر این صورت بیمار به تهران ارجاع می‌شود. البته تقریبا 30 درصد مواردی که به تبریز اعزام می‌شوند، تحت پوشش قرار می‌گیرند و این مسئله قبل از انجام اقدامات لازم برای ارجاع بیمار محرز می‌شود .

عباسی با بیان این‌که اگر شرایط مراکز ملکی استان بهبود یابد، بیمارانی از سایر استان‌ها برای دریافت خدمات درمانی به زنجان اعزام می‌شوند، افزود: برای دست‌یابی به این مهم، مراکز درمانی ملکی استان در حال بازسازی است و اگر استان‌های همجوار امکانات موجود در واحد درمان استان زنجان را از نزدیک بررسی کنند، پایه و اساس جذب بیمار در داخل استان بنا می‌شود. این در حالی است که با جذب بیمار، ظرفیت‌های خالی بیمارستان‌های استان تکمیل می‌شود و زمینه برای توریسم‌درمانی فراهم می‌شود .

این مسئول با تاکید بر این‌که خدمات توزیع و پذیرش بیمار فقط مختص بیمه‌شده‌های اجباری است، افزود: البته زمانی که بیمار به واحد درمان تامین‌اجتماعی مراجعه و اذعان می‌کند که نمی‌تواند خدمات درمانی مورد نیاز خود را از مراکز ملکی استان دریافت کند، واحد مشاوره مدیریت درمان در وهله اول شرح حال بیمار را دریافت می‌کند و اگر محرز شد که امکان درمان در زنجان وجود ندارد، بیمار باید توصیه‌نامه‌ای از پزشک متخصص خود به واحد مشاوره و توزیع بیمار مدیریت درمان تامین‌اجتماعی تحویل دهد؛ در واقع پزشک باید به طور دقیق توضیح دهد که بیمار به چه علت در استان زنجان قابل درمان نیست .

وی افزود: در وهله دوم رونوشت مدارک بیمار از جمله دفترچه بیمه و نامه پزشک متخصص به شورای پرشکی ارائه می‌شود. شورای پزشکی هر هفته روزهای سه‌شنبه از ساعت 14 تشکیل می‌شود و بیمار نیز می‌تواند در جلسات شورا حضور یابد و در حال حاضر سعی بر این است که جلسات شورا طی دو روز در هفته تشکیل شود. در صورتی که شورا لزوم اعزام بیمار را تایید کند، مجوز اعزام صادر می‌شود و پرونده بیمار به بیمارستان مقصد ارسال می‌شود. بیمارستان مقصد نیز مراحل نوبت‌دهی را تکمیل می‌کند تا بیمار بدون معطلی پذیرش شود .

عباسی تاکید کرد: اگر شورای پزشکی تامین‌اجتماعی استان زنجان لزوم اعزام بیمار را تایید کند، بیمارستان مقصد نمی‌تواند درخواست را رد کند، مگر این‌که فاقد امکانات موجود باشد. در این صورت نیز مراحل پذیرش بیمار در بیمارستان‌های تهران طی می‌شود؛ در واقع همه قدم‌ها حساب‌شده برداشته می‌شود و افراد باید بهترین خدمات را از نزدیک‌ترین مرکز درمانی دریافت کنند .

کارشناس متخصص مشاوره، پذیرش و توزیع بیمارمدیریت درمان تامین‌اجتماعی استان زنجان یادآور شد: بر اساس تقسیم‌بندی ستاد مرکزی، همه استان‌ها تحت پوشش هفت منطقه شامل تهران، مشهد، شیراز، اصفهان، تبریز، اهواز و کرمانشاه قرار دارد و استان زنجان تحت پوشش منطقه 5 به مرکزیت تبریز است.