بیمه سلامت و پرسش و پاسخ هایی درباره آن

کد خبر: ۷۴۱۵۲۳

تاریخ: ۰۳ آبان ۱۳۹۶ - ۱۱:۱۴

اگر فردی بیکار باشد و در این بیمه ثبت نام کند بعد از مدتی مشغول به کار شود و در محل کار خود هم بیمه شود آیا این بیمه حذف خواهد شد؟

به گزارش  تابناک در پاسخ به سوالات متعددی از سوی مردم در باره بیمه سلامت و کارکردهای آن در ادامه سوالات رایج و پاسخ های مرتبط با آن در ادامه آمده است:

بیمه سلامت همگانی به بیمه بازنشستگی تعلق می‌گیرد و سابقه آن محسوب می‌شود؟

خیر این بیمه، تامین اجتماعی و بازنشستگی نیست بلکه فقط بیمه سلامت است.

این بیمه برای آن فرد حذف نمی‌شود و برای یک سال ادامه خواهد داشت. اما اگر بعد از گذشت این مدت، فرد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باشد بیمه سلامت او دیگر قابل تمدید نخواهد بود.

بیمه سلامت یک ساله است؟

خیر این بیمه قرار است استمرار داشته باشد اما اگر فردی تحت پوشش بیمه دیگری قرار بگیرد، خود به خود این پوشش بیمه ای را از دست خواهد داد. اما کسی که الان ثبت نام کند و بعدا شرایط بیمه دیگری را پیدا کرده و دفترچه دریافت برای مدت یک سال از زمان شروع بیمه، دفترچه بیمه وی اعتبار دارد.

اطلاعات ثبت شده در سایت امکان ویرایش دارد؟

خیر

اگر اطلاعاتی اشتباه وارد و یا ثبت نام نیمه کاره باشد، متقاضیان چه کاری باید انجام دهند؟

اگر ثبت نام نصف نیمه مانده و سیستم قطع شده، تا زمانی که سامانه اعلام نکند که ثبت نام شما به پایان رسیده و نهایی شده، قابل ویرایش است. حتی اگر کاربر بارها میان کار ثبت نام را رها کند و یا سیستم قطع شود و کاربر خارج و دوباره وارد شود، تا ثبت نام نهایی نشده باشد امکان ویرایش وجود دارد. اما اگر ثبت نام نهایی شد اطلاعات دیگر قابل ویرایش نیستند. در نهایت بعد از یک ماه زمانی که ثبت نام‌ها کامل شد، آن وقت می‌توانند مجدد مراجعه و اطلاعات خود را ویرایش کنند و اگر امکان دریافت دفترچه داشته باشند به آن‌ها تعلق می‌گیرد.

پسرهایی که از 18 سال بالاتر هستند و امکان این را ندارند که زیر پوشش بیمه پدرخود باشند چه شرایطی در این بیمه دارند؟

می توانند زیر پوشش باشند؛ یعنی پدرها می‌توانند فرزندان خود را زیرپوشش بیمه ببرند، اما اگر فردی بالای 18 سال است و پدرش وی را بیمه نکرده است، می‌تواند به عنوان سرپرست خود را بیمه کند.

ثبت نام تا چه زمانی ادامه خواهد داشت؟

برنامه ریزی ما تا پایان اردیبهشت ماه است. تصور این بوده که تا پایان این مدت اکثریت افرادی که بیمه نبوده‌اند، ثبت نام می‌کنند. اما ثبت نام استمرار دارد زیرا هدف این است که همه کسانی که بیمه نیستند در بیمه سلامت ثبت نام کنند. بنابراین اگر تا پایان اردیبهشت ماه هم کسانی موفق به ثبت نام نشدند، بعد از آن می‌توانند اقدام به ثبت نام کنند.

خانم‌های خویش سرپرست می‌توانند خود را بیمه کنند؟

بله، خانم‌های خویش سرپرست هم می‌توانند به عنوان سرپرست خود را بیمه کنند.

افرادی که "بیمه ایرانیان" بوده‌اند چه شرایطی دارند؟

درباره بیمه ایرانیان هم باید بگویم که هرکسی از هر تاریخی که اعتبار بیمه ایرانیانش به پایان برسد از فردای آن روز می‌تواند بیاید و بیمه سلامت همگانی شود. بنابراین این افراد می‌توانند دقیقا بعد از پایان اعتبار بیمه ایرانیان خود بیایند و دفترچه بیمه سلامت را ثبت نام کنند. مانعی برای دریافت ندارند چون اعتبار آن بیمه تمام شده است.

بیمه سلامت بیمه تکمیلی به حساب می‌آید یا بعد از این بیمه افراد باید بیمه تکمیلی هم داشته باشند؟

خیز. همه مردم می‌توانند یک بیمه تکمیلی داشته باشند اما بیمه سلامت تنها یک بیمه پایه به حساب می‌آید و محدودیتی برای بیمه تکمیلی وجود ندارد.

چه مکان‌های خدمات درمانی طرف قرارداد این بیمه هستند؟

کلیه بیمه شدگان این طرح مثل سایر بیمه شدگان کارکنان دولت، سایر اقشار، بیمه ایرانیان می‌توانند از مراکز طرف قرارداد ما استفاده کنند. یعنی همان چیزهایی که در تعهد ما برای سایر بیمه شدگانمان وجود دارد، برای این افراد هم در تعهد ما هست. بیمارستان، پزشک، داروخانه، پاراکلینیک تفاوتی با دفترچه‌های دیگر ما ندارد.

میزان تعرفه‌ها چقدر است؟

هر چیزی که برای همه بیمه شدگان دیگر اتفاق بیفتد در این بیمه هم اجرا می‌شود. البته تعرفه‌ها را شورای عالی بیمه مشخص می‌کند. اعداد و ارقام را در اطلاعیه بعدی اعلام خواهیم کرد. این اطلاعات باید در اطلاعیه شماره 4 مطرح شود. ستاد در حال بررسی این موضوعات است و در آینده اعلام می‌شود. این اطلاعیه قبل از دریافت دفترچه‌ها به مردم، منتشر خواهد شد.

این بیمه چه فرقی با بیمه خدمات درمانی و بیمه تامین اجتماعی دارد؟

.

بیمه خدمات درمانی از دو سال پیش تبدیل به بیمه سلامت شد، بنابراین دفترچه‌های ما قبلا دفترچه خدمات درمانی بود و الان تبدیل به دفترچه بیمه سلامت شده است. همه موراد مثل بیمارستان‌های دولتی، بیمارستان‌های دانشگاهی، در بعضی از مناطق و شهرها بیمارستان‌های خصوصی هم بعضا هستند که طرف قرارداد ما قرار دارند. پزشک، داروخانه، آزمایشگاه، فیزیوتراپی، رادیولوژی و کلا پاراکلینیک ها طرف قرارداد ما هستند. ممکن است در بعضی از شهرها پزشک‌های فوق تخصص طرف قرارداد ما نباشند که آن را هم نه تنها برای این بیمه شده‌ها که برای کارکنان دولت هم اگر مراجعه کنند با آن‌ها آزاد محاسبه می‌شود. اما ما فقط در شهر تهران 800 داروخانه طرف قرارداد داریم. این خدماتی را که برای بیمه سلامت قائل شده‌ایم همان خدماتی است که بر بیمه کارکنان دولت یا بیمه ایرانیان هم حاکم است. بنابراین محدودیتی برای دریافت خدمات برای این بیمه شدگان نیست

این بیمه شامل خدمات دندانپزشکی، جراحی و ... نیز می‌شود؟

این امکانات فعلا جزء مواردی است که تعهدات بیمه‌های پایه روی آن‌ها زیاد نیست. نه فقط ما بلکه تامین اجتماعی و بقیه صندوق‌های بیمه ای هم به همین ترتیب هستند.

شرایط دارو در این بیمه به چه صورت است؟

در قبال همه داروهایی که در فارماکپی سازمان است متعهد هستیم. بیمه شدگان می‌توانند به داروخانه‌ها مراجعه و با پرداخت فرانشیز دارو آن را تهیه کنند.

چه افرادی نمی توانند در طرح بیمه سلامت ثبت نام کنند؟

اگر افراد در سامانه تامین اجتماعی، کمیته امداد حضرت امام، خدمات درمانی نیروهای مسلح فردی بیمه باشد و سابقه بیمه داشته باشد یا اطلاعات وی در سامانه آن‌ها موجود باشد، حتی اگر در بیمه سلامت ثبت نام کند در مرحله استعلام ثبت نام وی لغو خواهد شد. یعنی این فرد نمی‌تواند زیرپوشش ما قرار گیرد. چون هدف این است افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه ای قرار ندارند، در این جا بیمه شوند.

افرادی که قبلا بیمه بوده اند ( بیمه ایرانیان، کمیته امداد و ...) و در حال حاضر زیر پوشش آن بیمه یا هر بیمه دیگری نیستند، می توانند برای بیمه سلامت همگانی اقدام کنند؟

این افراد دو گروه هستند یک گروه کسانی که بیمه نیستند. گروه دیگر افرادی هستند که دفترچه بیمه تامین اجتماعی داشتند و اعتبار آن تمام شده و دیگر آن را تمدید نکرده اند یا محل کار جدید او را بیمه نکرده است. یا بیمه ایرانیان را داشته و دفترچه بیمه وی تارخ اعتبار یک ساله آن تمام شده و به فرض اینکه اعتبار دفترچه تمام شده آن را کنار گذاشته و دیگر نرفته تا در سیستم این اطلاعات را  حذف و ابطال کند.  بنابراین اگر در این مرحله به سیستم ورود کند چون اطلاعات وی موجود است این پیغام را می دهد که اطلاعات شما در سامانه وجود دارد. تا امروز هر کسی تماسی در این خصوص با ما می گرفت وی را راهنمایی می کردیم که به اداره بیمه سلامت شهرستان خود مراجعه کند، جایی که دفترچه خود را دریافت کرده است. درخواست ابطال اطلاعات در سامانه را بدهد، زمانی که شماره بیمه نامه وی از سیستم حذف شد، آنگاه می تواند برای ثبت نام در این سامانه اقدام کند. اما از امروز دوستان ما در حال پیگیری هستند که احتمالا ظرف همین یکی دو روز آینده این کار اجرایی شود که کسانی که بیمه شده ما بوده اند و الان بیمه نیستند، اما سابقه آنها وجود دارد، بدون اینکه به جایی مراجعه کنند خود ثبت نام را انجام دهند . بعد از آن در مرحله صدور دفترچه دعوت می کنیم و در آن زمان این تغییرات را در بانک اطلاعات آنها ایجاد می کنیم.

اگر فردی قبلا بیمه تامین اجتماعی بوده و الان نیست شرایط برای او به چه شکل است؟

این فرد باید به اداره بیمه سلامت مراجعه می کند و اطلاعات خود را از تامین اجتماعی می آورد که مثلا از 6 ماه پیش ایشان دیگر بیمه درمان نداشته و در آن زمان ما اقدام می کنیم و برای ایشان دفترچه صادر می شود.

بعضی از مخاطبان مطرح کرده اند هنگامی که برای ثبت نام مراجعه می کنند از آن ها کد بیمه درخواست می شود؟ وقتی کسی بیمه نیست چگونه باید کد بیمه داشته باشد؟

مطمئنا کسی که از وی کد بیمه خواسته شده در سامانه ما اطلاعات بیمه ای دارد. افرادی هستند که چهار، پنج سال پیش دفترچه خویش فرما داشته اند، اعتبار آن به اتمام رسیده و فرضشان این بوده که دیگر دفترچه ندارند. اما اگر کسی سابقه بیمه ای نداشته باشد این پیام برای او نمی آید.

کسانی که قبلا بیمه روستایی بوده اند و آن را تمدید نکرده اند، می توانند در این بیمه ثبت نام کنند؟

بیمه روستایی اعتبار نامحدود دارد بنابراین اگر کسی قبلا بیمه روستایی داشته همچنان این بیمه را دارد، مگر اینکه از روستا مهاجرت کرده و ساکن شهر شده باشد؛ یعنی در روستا و شهرهای زیر بیست هزار نفر ساکن نباشد. برای انصراف هم روند خاص خود را دارد که باید از مرکز بهداشتی درمانی روستا یا خانه بهداشت گواهی بیاورد که دیگر ساکن روستا نیست. یا از همان مسیری که آمده و دفترچه روستایی خود را باطل کرده و اعلام کرده که ساکن شهر است در آن زمان می تواند از بیمه سلامت استفاده کند. اما اگر فرد ساکن روستا باشد چون بیمه روستایی ما استمرار دارد فرد نمی تواند بیمه سلامت شود.

خدمات بیمه سلامت بهتر است یا روستایی؟

کلیه تعهداتی که در صندوق های مختلف برای ارائه خدمات بیمه شدگان داریم یکسان است. در بیمه روستاییان در حال حاضر نظام ارجاع حاکم است بنابراین فرد برای مراجعه و دریافت خدمات در شهر باید از کانال ارجاع این مسیر را طی کند. فعلا برای این افراد(کسانی که بیمه همگانی سلامت می شوند) مسیر ارجاع وجود ندارد.

فردی پرسیده که خود سرپرست خانواده است، اما زیرپوشش بیمه همسر خود است. ازدواج کرده و فرزندی هم دارد . برای بیمه همسر و کودک خود باید چگونه عمل کند؟

همسر وی به عنوان سرپرست ثبت نام می کند و فرزند خود را هم به عنوان عائله انتخاب می کند. مشکلی برای انجام این کار وجود ندارد.

- اگر بعد از ثبت نام بیمه سلامت منصرف شوند و بخواهند بیمه تامین اجتماعی ثبت نام کنند، ممکن است؟

در حال حاضر که تازه در مرحله ثبت نام هستیم. این سوالی که پرسیده اند برای زمانی است که فرد بیمه شده باشد. اما اگر مراحل ثبت نام کامل شود و دفترچه را هم دریافت کنند و بعد از آن تصمیم بگیرند که بیمه تامین اجتماعی شوند. باید دفترچه بیمه سلامت خود را باطل کنند و انصراف دهند.

افرادی که مجرد و بالای 18 سال هستند باید مستقلا سرپرستی را خود عهده دار شوند یا می توانند تحت تکفل پدر هم بیمه باشند؟

توصیه ما این است که افراد به صورت خانوادگی بیمه شوند یعنی بانک اطلاعات خانواده بیمه شده را داشته باشیم. اما اگر فرد بالای 18 سال باشد و بخواهد مستقل خود را بیمه کند مشکلی وجود ندارد.

با ثبت نام در بیمه سلامت آیا یارانه فرد حذف می شود؟

این موضوع دغدغه بسیاری از افرادی که با سازمان تماس می گیرند هم بوده است. در این خصوص باید گفت که چون برنامه و هدف سازمان بیمه سلامت ایران تحت پوشش قرار دادن همه آحاد جامعه که بیمه سلامت یا درمان ندارند، است. بنابراین چه فرد یارانه بگیر باشد و چه نباشد، چه مشمول آن باشد چه نباشد، برای بیمه سلامت هیچ فرقی نمی کند.  تنها شرط ما نداشتن بیمه است.

عنوان شده که بیمه سلامت در سال اول رایگان است. برنامه ریزی برای سال دوم و سال های بعد وجود دارد؟

این به تصمیم دولت مربوط می شود موضوعی نیست که ما در آن ورود کنیم. در این مقطع دولت تصمیم گرفته که برای کسانی که محدودیت مالی برای بیمه داشتند، این محدودیت را در مرحله اول بردارد. تا همه از  مزایای بیمه سلامت برخوردار شوند. اینکه بعدا دولت تصمیم می گیرد که رایگان باشد و یا تنها برای گروهی رایگان باشد و برای گروه دیگری رایگان نباشد، اینها مسئله ای است که در حال حاضر اصلا نمی توان در مورد آن صحبت کرد و یا دید روشنی داشت. اما آن چه که مسلم است اینکه دولت سرانه بیمه سلامت یک ساله این افراد را تقبل کرده است و پرداخت می کند.

بیمه سلامت نسخه های  بیماران خاص را هم متقبل می شود؟

همه بیماران خاص، بیماران تالاسمی، هموفیلی،کلیوی و دیالیزی در صندوق بیماران خاص تحت پوشش ما هستند. یعنی هزینه های آنها را براساس تعرفه های مربوطه سازمان ما تقبل می کند. اگر منظور شما  این است که فرد این دفترچه را دارد و داروهایی را که نیاز به تایید دارد باید به سازمان بیمه بیاورد و تایید کند، این هم مثل بقیه بیمه شدگان، می تواند از تعهدات ما در خصوص دارو ها، حتی داروهای گران قیمتی که مورد تعهد بیمه سلامت است،  برخوردار شود.

- برای تایید نسخه ها باید به کجا مراجعه کنند؟

بخش عمده ای از داروهای تاییدی از طریق اینترنت انجام می شود. فرد از طریق اینترنت یا با مراجعه به داروخانه، داروخانه بلافاصله اطلاعات فرد را در کامپیوتر خود وارد می کند و تایید اینترنتی از طرف بیمه سلامت می گیرد. در عین حال ادارات استانی ما هم واحد تایید نسخ دارند، به آنجا مراجعه می کنند دارو را در آنجا تایید می کنند و  در نهایت دارو را تهیه می کنند.

- بعد از ثبت نام اینترنتی و تایید آن برای دریافت دفترچه باید به کجا مراجعه کنند؟

موقعیت جغرافیایی استان محل سکونت خودشان  را مشخص می کنند. همچنین شهر را انتخاب می کنند بعد از انتخاب این دو مورد یک گزینه سوم برای آنها فعال می شود که با باز کردن آن گزینه لیست دفاتر پیشخوان دولت طرف قرارداد ما، ادارت بیمه سلامت شهرستان یا احیانا نمایندگی بیمه سلامت در آن شهر، در آن گزینه موجود است. یعنی به محض اینکه فرد استان تهران، شهر دماوند را باز کند در شهر دماوند آن مکانهایی را که می تواند دفترچه بیمه خود را تحویل بگیرد در آن لیست مشخص است و انتخاب می کند. ثبت نام که انجام شد و در صورتی که فرد حائز شرایط لازم بود و قرار شد که وی را برای دریافت دفترچه بیمه دعوت کنیم در آن زمان پیامکی برای او زده می شود که شما شرایط لازم را دارید، به دفتر پیشخوانی با این اسم  و آدرس (خود فرد قبلا در فرم ثبت نام درج کرده است) مراجعه کنید.

در صفحه اول سایت بیمه سلامت، در مورد 5 آمده است:

"خود را ملزم به رعایت کلیه ضوابط سازمان بیمه سلامت ایران از جمله نظام ارجاع می دانم."

منظور از نظام ارجاع در اینجا چیست؟

پزشک خانواده و نظام ارجاع یکی از اقداماتی است که شاید در آینده سیستم سلامت کشور به طرف آن حرکت کند. کما اینکه در حال حاضر برای بیمه شدگان روستایی نظام ارجاع حاکم است. یکی از چیزهایی که حوزه سلامت کشور در برنامه های آتی خود قطعا به آن خواهد پرداخت نظام ارجاع و پزشک خانواده است. بنابراین نه این بیمه شده ها بلکه همه بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ایران زمانی که بحث پزشک خانواده و نظام ارجاع پیاده سازی شود، باید در آن قالب قرار بگیرند. این موارد در حال حاضر اجرا نمی شود اما جز ضوابط سازمان است.

در صفحه اول سایت بیمه سلامت، در مورد 6 آمده است:

"این بیمه برای پوشش هزینه های درمان بیمه شدگان براساس خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت می باشد."

منظور از بیمه پایه سلامت چیست؟

بیمه پایه سلامت شامل همه خدمات بیمارستانی (بستری وسرپایی) در بیمارستان ها و مراکز بهداشتی- درمانی دولتی و  آموزشی ، بخشی از بیمارستان های خصوصی که طرف قرارداد ما هستند، همه موسسات سرپایی شامل پزشک، داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و سایر خدمات پاراکلینیک که در کشور طرف قراراداد سازمان بیمه سلامت است. در قالب این طرح بیمه سلامت مانند سایر بیمه شده های ما فرد می تواند برود و از خدمات ما بهره مند شود. اینکه مطرح شد در تعهد، به هر حال تعرفه ها و تعهداتی که ما داریم براساس آن چیزی است که دولت (شورای عالی بیمه) به ما اعلام می کند و ما بر مبنای آن متعهد می شویم که چه خدماتی را به بیمه شدگان خود ارائه دهیم.