نقدي بر مراكز درماني معين بيمه‌اي

دکتر رضا تويسرکان منش

کد خبر: ۵۶۱۵

تاریخ: ۰۷ بهمن ۱۳۸۶ - ۱۳:۵۴

مرور عملکرد سازمان تأمين اجتماعي در ارايه خدمات درماني به بيمه شدگان در ساليان گذشته، نشان مي‌دهد که اين سازمان همواره به سمت توسعه توليد درمان (‌درمان مستقيم‌) و يا خريد خدمات درماني (‌درمان غير مستقيم‌) در حرکت بوده و هيچ‌گونه برنام هدفمند طولاني مدت (‌استراتژي‌) در تعيين حد و مرز و محدوده ارايه خدمات درماني مستقيم و رابطه آن با ديگر سازمان‌هاي ذيربط همچون مراکز درماني وزارت بهداشت به چشم نمي‌خورد، ولي الزام قانوني و خواست قوي بيمه شدگان، مانع از آن شده است که سازمان از مراکز درماني ملکي خود چشم‌پوشي كند و صرفاً به خريد خدمات بپردازد. اختلاف تعرفه‌هاي رسمي و غيررسمي مراکز خصوصي و حتي دولتي و مقايسه آن با خدمات رايگان مراکز ملکي به علاوه تخصيص ناکافي سرانه خدمات درماني، بيمه شدگان را به هجوم هر چه بيشتر به بيمارستان‌ها و درمانگاه‌هاي ملکي به ويژه در سال‌هاي اخير كشانده است که نتيجه آن، ازدحام و شلوغي به ويژه در بخش سرپايي و خدمات پاراکلينيکي است.

همچنين به تازگي، وزارت رفاه با ارايه طرحي با نام «‌مراکز درماني معين بيمه‌اي‌»، تلاش كرده است اين مشکل را برطرف نمايد و به زعم خود، با افزايش دسترسي بيمه شدگان به خدمات با کيفيت و کاهش تراکم در درمانگاه‌هاي سرپايي و در راستاي اصل 44 قانون اساسي، مراکزي را براي ارايه خدمات درماني سرپايي به بيمه شدگان تأمين اجتماعي با سرمايه بخش خصوصي ايجاد كند. در اين زمينه، بيش از دو ميليون تومان درآمد ماهانه براي هر پزشک عمومي شرکت کننده در اين طرح از سوي وزارت رفاه تضمين مي‌شود و در عوض، اين مراکز قول مي‌دهند ضوابط علمي و فني را در معاينه و مداواي بيماران سرپايي رعايت كنند.
مروري بر اين طرح، نشان مي‌دهد که با شتاب زدگي در تهيه و ارايه آن، مباني مسلم قانوني و علمي بازار سلامت در آن لحاظ نشده و طرح در ذات خود، داراي تضادهاي آشکار است که در زير به برخي از آنها اشاره خواهد شد:

1ـ تعرفه بخش دولتي خدمات درماني توسط وزارت بهداشت و با تأييد هيأت دولت و تعرفه بخش خصوصي توسط سازمان نظام پزشکي تعيين مي‌شود و وزارت رفاه نمي‌تواند رأساً تعرفه سومي را به نام «‌پزشک بيمه‌» تعريف و ابلاغ نمايد (1300 الي 1500 تومان‌). همچنين فرانشيز اين خدمات نيز مصوب دولت و شوراي‌عالي بيمه است
(‌درباره خدمات سرپايي 30 درصد‌) و نمي‌توان با يک قرارداد صوري آن را به ده درصد کاهش داد. به عبارت ديگر، پزشک طرف قرارداد، مي‌تواند با استناد به قوانين و مقررات موجود، حتي پس از امضاي قرارداد با بيمه، معادل سي درصد فرانشيز بخش خصوصي را از بيمه شده دريافت كند!؟

2ـ در قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي، به ارايه خدمات درماني رايگان به بيمه شدگان تحت پوشش در بخش ملکي اشاره شده و نمي‌توان با جعل عنوان «‌پزشک بيمه‌»، بيمه شدگان را به اجبار به بخش خصوصي سوق داد و حق استفاده رايگان از خدمات را از آنها گرفت.
3ـ همه بيمه شدگان تأمين اجتماعي از حقوق يکسان در بهره‌برداري از خدمات بخش ملکي برخوردارند و تعريف عده‌اي به عنوان «‌سر ريز‌» و دريافت فرانشيز از آنها توجيه علمي، قانوني و اخلاقي ندارد.
4ـ ايجاد انحصار براي عده‌اي از پزشکان که نحوه انتخاب و عقد قرارداد با آنها نيز نظام‌مند است، بازار ناسالمي را جهت سوءاستفاده از انبوه بيمه شدگان تحت پوشش سازمان فراهم مي‌سازد که کنترل آن تقريباً ناممکن است.

5ـ لازمه نظارت بر چنين عملياتي ايجاد تشکيلات عريض و طويل نظارتي و صرف منابع است که خود نقض غرض بوده و مخالف اصل 44 قانون اساسي و ايده اصلي طرح است، ضمن اينکه نظارت بر کيفيت ارايه خدمات نظير دقت در معاينه و تشخيص و تجويز از حيطه وظايف و توان سازمان خارج بوده و مداخله در رابطه بيمار ـ پزشک در تشخيص و درمان بيماري، از جمله وظايف سازمان نظام پزشکي و وزارت بهداشت است و امکان و توان آن در سازمان به هيچ وجه نيست! اسناد معاينه و معالجه بيماران محرمانه بوده و بدون اجازه بيمار و دستور قضايي و يا مراکز قانوني دسترسي و افشاي آنها جرم به شمار مي‌رود.

6ـ ايجاد تقاضاي القايي در اين گونه مراکز به آساني قابل انجام است و با هيچ روش کنترلي و علمي علاج نمي‌شود. ضمن آن‌که تمايل انسانها به به دست آوردن درآمد نيز بي‌منتهي بوده و با گذشت زمان نيز افزايش مي‌يابد.

7ـ معاينه بيماران روي تخت معاينه حتي در موارد غير ضروري براي تشخيص (‌نظير اگزماي کف دست‌) مشکلات حل ناشدني براي ارايه دهندگان خدمات فراهم مي‌آورد، زيرا فرهنگ‌سازي و بسترسازي مناسب صورت نپذيرفته است و پذيرش آن در جامعه نيست!
تصور كنيد که دختر خانم تنها و جواني براي آبريزش بيني به مطب آقاي دکتر مي‌رود و پزشک از او مي‌خواهد که روي تخت دراز کشيده و براي معاينه قلب و عروق و شکم و.... آماده شود!؟ تهيه کنندگان اين طرح، به ظاهر هيچ‌گاه در جايگاه يک پزشک ايراني به مداواي بيماران نپرداخته‌‌اند و صرفاً از عنوان پزشکي براي رياست بر جامعه بهره برده‌‌اند، وگرنه حداقل‌هاي جامعه را مي‌شناختند و پي به پيامدهاي خطرناک اين طرح ناقص الخلقه مي‌بردند!؟
معاينه بيمار به اجازه از بيمار وابسته است و اگر بيمار اجازه ندهد تکليف پزشکي که کتباً به وزارت رفاه تعهد داده است، چيست؟ و اگر اجازه دهد و سوءتفاهي پيش آيد، مرجع صالح رسيدگي کننده کيست؟

8ـ بيشتر مطب‌هاي پزشکي، هم‌اكنون امکان نوبت دهي مکانيزه را ندارند و موضوع در فرهنگ عمومي نيز جا نيفتاده است. هزينه‌هاي ايجاد زير ساخت مناسب با کيست؟ در صورت مراجعه حضوري بيمه شده به اين مراکز تکليف چيست؟
9ـ بيمه شدگان پس از ويزيت توسط «‌پزشک بيمه‌» براي دريافت دارو و خدمات پاراکلينيک به درمانگاه ملکي مجاور مراجعه مي‌كنند که خود به مراتب بر شلوغي و ازدحام اين مراکز و هدر دهي منابع مي‌افزايد و از جمله نقاط تناقض دروني طرح است. زيرا کنترل نسخه‌نويسي و درخواست خدمات پاراکلينيکي اين‌گونه پزشکان که از مردم پول مي‌گيرند، به مراتب دشوارتر از پزشکان مراکز ملکي است و سازمان نيز در جايگاهي نيست که در مورد درستي يا نادرستي هر مورد تشخيص يا درمان اظهارنظر کارشناسي و فني نمايد! بيماري نيز که به‌رغم داشتن دفترچه بيمه براي ويزيت، مجبور به پرداخت وجه شده است، با توقع بيشتري از ديگران جهت دريافت دارو و خدمات پاراکلينيک مراجعه مي‌‌كند و دريافت پاسخ «‌رد‌» را برنمي‌تابد. ضمن اين‌که شناسايي اين قبيل نسخ و نگهداري جداگانه آنها و مديريت مجزاي اين قبيل نسخ ساز و کار خاص خود را مي‌طلبد که مستلزم صرف منابع فراوان است.

10ـ ظاهراً در نظر است که اين مراکز نه تنها بيماران «‌سرريز» مراکز ملکي را بپذيرند بلکه مي‌توانند پذيراي ديگر بيمه شدگان نيز باشند که توجه به مطالب پيش گفته، مقدمه‌اي براي برچيدن تومار بخش درمان مستقيم سازمان و ايجاد يک بازار «‌رانت و فرصت طلبي‌» براي برخي و ايجاد فشار و ظلم بر بيمه شدگان خواهد بود.
11ـ ايجاد اين گونه مراکز و اخذ فرانشيز از بيمه شدگان خارج از «‌وظايف و اختيارات‌» وزارت رفاه بوده و نيازمند تصويب شوراي‌عالي و هيأت دولت و در برخي مواقع تغيير قانون است.

12ـ پزشک عمومي استخدام رسمي شاغل در مراکز درماني ملکي سرپايي سازمان تأمين اجتماعي با تحمل همه گونه سختي‌ها و تحقيرها و تحمل کمبودها و رويارويي با صدها بيمار در روز کمتر از يک ميليون تومان در ماه دريافتي دارد و اگر قرار باشد عده‌اي از آقايان به راحتي درآمد خالص تضمين شده چند ميليون توماني در ماه داشته باشند، نارضايتي ايجاد شده در جامعه پزشکي، ضررهاي پنهان ميلياردي را براي سازمان به دنبال خواهد داشت که جبران آن به سادگي امکان پذير نيست.
13ـ اگر با مرور زمان در اين مراکز نيز ازدحام شود، چه بايد کرد؟ آيا طرح «‌مراکز درماني معين مراکز درماني معين بيمه‌اي‌» ارايه خواهد شد و يا به تدريج، درمانگاه و مطب کوچک خصوصي با پول بيمه شدگان تأمين اجتماعي به بيمارستان تخصصي و فوق تخصصي با تضمين بيمار توسط سازمان تبديل خواهد شد؟!

14ـ راه‌‌اندازي اين مراکز، نه تنها سهم مردم از درمان را از 75 درصد به 10 درصد کاهش نمي‌دهد بلکه با وضع فرانشيز براي عده‌اي که پيشتر خدمات رايگان دريافت مي‌‌كرده‌‌اند، سهم بيمه شده از درمان (out of pocket) را بالاتر خواهيم برد که مغاير برنامه چهارم توسعه است.
15ـ مراکز ملکي سازمان تأمين اجتماعي که سرمايه‌اي ملي است، با صرف هزينه و زحمات زياد ايجاد شده و توسعه يافته‌‌اند، ولي به دليل کم‌توجهي مديريتي به آنها کارايي لازم را ندارند. اگر کمتر از نصف منابعي که قرار است براي اين طرح هدر رود، صرف ساماندهي اين مراکز و از جمله اصلاح نظام پرداخت پزشکان عمومي شود با کارايي به مراتب بالاتر رضايتمندي بيمه شدگان را به ارمغان خواهد آورد.

16ـ چگونه است که وزارت رفاه و تأمين اجتماعي که مسئوليت ساماندهي امور رفاه و تأمين اجتماعي جامعه را به عهده دارد، با فراموش كردن رسالت اصلي خود به امور جزيي و اجرايي واحدهاي زير مجموعه خود دخالت مي‌‌كند و بدون شناخت کافي از فرآيندهاي آنها با شتابزدگي و طرح‌هاي خرد اجرايي را ارايه مي‌دهد و با توسل به زور، بدنه کارشناسي را وادار به اجراي آنها مي‌نمايد؟ آيا زمان سعي و خطا و به هدر دادن منابع سر نيامده است؟ آيا زمان استفاده از تجارب موفق و منابع موثق و علمي فرا نرسيده است؟ آيا منابع سازمان تأمين اجتماعي «‌حق‌الناس‌» نيست که اين‌گونه مورد مسامحه قرار مي‌گيرد؟ آيا اين طرح ناقص‌، بهترين و کارآمدترين روش ارتقاي خدمات سرپايي در مراکز ارايه دهنده خدمات درماني است که اينگونه با شتاب، خام و نسنجيده ابلاغ و اجراء مي‌شود؟ آيا ما مسئول نيستيم؟!