جزئیات بیمه درمانی معتادان

کد خبر: ۵۶۰۴۰۷

تاریخ: ۲۲ دی ۱۳۹۴ - ۱۲:۱۸

دستورالعمل اجرایی نحوه ارائه خدمات بیمه درمانی به معتادان مواد مخدر و رونگردان‌ها در سال 1394 از سوی معاون رفاه اجتماعی وزارت رفاه ابلاغ شد.

به گزارش ایسنا، با توجه به مصوبه چهل و نهمین جلسه کمیته کاهش آسیب، درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر، دستورالعمل اجرایی نحوه ارائه خدمات بیمه درمانی به معتادان مواد مخدر و رونگردان‌ها تحت پوشش بیمه پایه سال 1394 که به تایید ستاد مبارزه با مواد مخدر نیز رسیده است، جهت اجرا به واحدهای مربوطه ابلاغ شده است.

دبیر شورای عالی بیمه کشور در همین باره اعلام کرد که به‌دنبال ابلاغ تعرفه‌های مرتبط با بیمه معتادان تاکنون حدود 15 هزار نفر در سایت پابا (پرونده الکترونیک بیمه اعتیاد) ثبت‌نام کرده‌اند و 70 درصد هزینه درمان آنها پرداخت شده است.

بر اساس ماده یک این دستورالعمل اجرایی در جلسات کمیته نظارت استانی بر مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب (موضوع ماده 4 آیین‌نامه اجرایی مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب اعتیاد به موادمخدر و روانگردان‌ها) موضوع تبصره یک ماده 15 اصلاحیه قانون اصلاح قانون مبارزه با مواد مخدر مرتبط با انتخاب مراکز اولویت‌دار برای انعقاد قرارداد، نماینده سازمان بیمه سلامت ایران حضور خواهند داشت.

با توجه به اولویت‌های دستورالعمل حاضر به لحاظ کیفیت خدمات و نیاز منطقه‌ای، تعدادی از مراکز انتخاب و توسط کمیته نظارت استانی جهت انعقاد قرارداد به سازمان بیمه سلامت ایران معرفی خواهند شد. بدیهی است صرفا مراکزی که در کمیته مذکور انتخاب می‌شوند، حق ثبت‌نام در سامانه پابا را خواهند داشت.

سامانه اینترنتی پابا «پرونده الکترونیکی بیمه درمان اعتیاد» شامل مراحل مختلف بیمه درمان اعتیاد نظیر اطلاعات هویتی و ثبت‌نام اولیه معتادان، اطلاعات نوع درمان انتخابی و مراحل درمانی، اطلاعات مرکز درمان، تشکیل پرونده الکترونیکی بیمه درمان معتادان و... با رعایت اصول محرمانگی و امنیت اطلاعات است.

مراکز طرف قرارداد ارائه خدمات درمان اعتیاد

بر اساس ماده 2 این دستورالعمل، مراکز طرف قرارداد ارائه خدمات درمان اعتیاد در سال 1394 مراکز سرپایی و واحد درمان وابستگی به مواد با داروهای آگونیست دولتی، غیردولتی و خصوصی و بستری درمان اعتیاد در بخش دولتی و مراکز کاهش آسیب دارای واحد درمان وابستگی به مواد با داروهای آگونیست که دارای مجوز فعالیت از وزارت یا سازمان بهزیستی کشور باشند، خواهد بود.

به گزارش ایسنا، در تبصره یک این ماده آمده است که ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد برای بیماران تحت پوشش سامانه پابا براساس تعرفه‌های دولتی بوده و مراکز معرفی شده توسط کمیته نظارت مجاز به دریافت مابه‌التفاوت تعرفه بخش خصوصی و دولتی نیستند.

همچنین در انتخاب مراکز طرف قرارداد اولویت با مراکز دولتی مستقر در مناطق جغرافیایی محل تجمع معتادان پرخطر بی‌بضاعت است.

در صورت عدم دسترسی به مرکز دولتی در مناطق جغرافیایی خاص عقد قرارداد و خرید خدمات از مراکز غیردولتی و خصوصی که براساس بازدید نظارتی به عمل آمده به لحاظ نظارتی در محدوده سبز قرار داشته باشد.

در تبصره 3 این ماده نیز به صراحت تاکید شده است که مراکز کاهش آسیب دارای واحد درمان وابستگی به مواد با داروهای آگونیست که هزینه راه‌اندازی و ارائه خدمات کاهش آسیب در آنها توسط دستگاه‌های دولتی تامین می‌گردند، در زمره مراکز دولتی محسوب می‌شوند.

جمعیت هدف درمان سرپایی اعتیاد

جمعیت هدف درمان سرپایی در این دستورالعمل شامل معتادان ثبت شده از طریق سامانه پابا با اولویت معتادین کم‌بضاعت یا بی‌بضاعت و معتادان تزریقی و مصرف‌کنندگان مواد محرک و صناعی جدید یا خیابانی یا زنان و کودکان معتاد یا کارتن‌خواب‌ها یا معتادان بی‌خانمان و معتادان مبتلا به عفونت‌های بازپدید و نوپدید (مبتلایان به انواع هپاتیت، HIV و سل) است که توسط مسوول فنی مرکز یک یا چند مورد از شواهد فوق در پرونده بیمار ثبت و تایید شده باشند. جمعیت هدف درمان بستری، زنان و کودکان زیر 18 سال می‌باشند.

خدمات درمان اعتیاد

خدمات درمان اعتیاد موضوع این دستورالعمل مشروط به رعایت راهنماهای بالینی است که عبارتند از:

- درمان نگهدارنده سرپایی با متادون (MMT)، درمان نگهدارنده سرپایی با بوپرونورفین (BMT)، درمان نگهدارنده سرپایی با تنتور اوپیوم (OPT) و درمان نگهدارنده با نالتروکسان حداکثر به مدت یک سال.

- درمان سم‌زدایی با بوپرنورفین و کدونیدین به صورت یا بستری حداکثر تا دو بار در سال.

- درمان سرپایی مواد محرک و روانگردان‌ها حداکثر تا شش‌ماه.

- درمان بستری معتادان مبتلا به اختلالات روانپزشکی توام با اختلالات مصرف مواد (اعتیاد) تحت درمان در بیمارستان‌های روانپزشکی و بخش‌های روانپزشکی بیمارستان‌های عمومی (یک بار در سال).

فرانشیز پرداختی بیماران جهت هزینه خدمات درمانی

فرانشیز پرداختی بیماران جهت هزینه خدمات درمانی موضوع این دستورالعمل در مراکز درمان منتخب کمیته نظارت استانی ثبت شده در سامانه پابا راجع به درمان‌های نگهدارنده، 30 درصد تعرفه‌های مصوب دولتی است.

فرانشیز هزینه درمان سم‌زدایی تا دوبار به صورت پلکانی (نوبت اول 30 درصد، نوبت دوم 50 درصد تعرفه‌های گلوبال) در مراکز دولتی است. مراکز درمان موظفند معتادان بی‌بضاعت و معسر تحت پوشش نهادهای حمایتی را جهت برخورداری تخفیف فرانشیز به نهاد حمایتی مربوطه راهنمایی کنند.

منابع مالی اجرای این دستورالعمل، از محل برنامه بیمه همگانی سلامت ردیف 30406 سازمان بیمه سلامت تحت عنوان «بررسی و جبران هزینه ترک اعتیاد معتادان» تامین خواهد شد.

در مناطقی که امکان ارائه خدمات در بخش بستری بیمارستانی در بخش دولتی وجود ندارد یا پاسخگوی مراجعان نیست، خرید از بخش خصوصی با تعرفه دولتی مصوب خواهد بود. بدیهی است انتخاب مراکز مذکور براساس شاخص‌های مصوب کمیته کشوری خواهد بود.

سازمان بیمه سلامت موظف است ضمن هماهنگی با ستاد و کمیته‌های استانی نسبت به خرید راهبردی خدمات درمان سرپایی و بستری تمام معتادان موضوع این دستورالعمل از مراکز درمان (طبق ماده 2 دستورالعمل) اقدام کند.

وظایف مراکز درمان به هنگام مراجعه معتادان

مراکز درمان موظفند هنگام مراجعه معتادان موضوع این دستورالعمل، به یکی از روش‌های زیر عمل کنند:

- در صورت مراجعه معتادانی که دارای دفترچه بیمه درمانی سازمان بیمه سلامت ایرانیان هستند، ضمن درج مشخصات هویتی و بیمه‌ای مراجعه‌کننده در سامانه پابا نسبت به ارائه خدمات درمانی موضوع این دستورالعمل و ثبت اقدامات در سامانه پابا اقدام کنند.

- در صورت مراجعه معتادان فاقد هویت، لازم است مراکز درمان ابتدا ضمن هماهنگی با مرجع ذیصلاح قانونی (قضایی یا انتظامی) نسبت به تعیین هویت مراجعه کننده و دریافت برگه معرفی از مرجع یاد شده اقدام کرده و سپس نسبت به ثبت شماره معرفی‌نامه مرجع ذیصلاح در سامانه پابا اقدام و پس از دریافت کد رهیگری از سامانه پابا نسبت به ارائه خدمات درمانی لازم و ثبت اقدامات در سامانه پابا اقدام کنند.

- در صورت مراجعه معتادان فاقد دفترچه بیمه درمانی و دارای هویت، مرکز درمانی باید ضمن ثبت نام در سامانه امید و اطمینان از نبود هم‌پوشان با سایر سازمان‌های بیمه‌گر نسبت به ارائه خدمات به آنها اقدام کنند.

رعایت کلیه راهنماها و پروتکل‌های درمان اختلالات مصرف مواد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از قییل پروتکل‌های پیوست، توسط کلیه مراکز درمانی الزامی است.

مدت زمان اعتبار این دستورالعمل تا پایان سال 1394 بوده و تمدید آن صرفا با ابلاغ دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و پس از مشورت و انجام اصلاحات احتمالی در کمیته درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر امکان‌پذیر است.