رییس پژوهشگاه رویان:

روش‌ها و هزینه‌های درمان ناباروری در ایران

در مورد زن و شوهری که تخمک و اسپرم ندارند و به جنین اهدایی نیاز است طبق قانون باید از جنین‌های اضافی بیماران نابارور استفاده شود که با کسب رضایت و موافقت آگاهانه بیمارانی که جنین‌ها متعلق به آنهاست، صورت می‌گیرد.

کد خبر: ۵۱۸۲۲۷

تاریخ: ۲۹ تير ۱۳۹۴ - ۰۷:۴۸

می گویند آمار طلاق روبه افزایش است. اما این قضیه تنها به مشکل رفتاری زن وشوهر‌ها ختم نمی‌شود گاهی نازایی زن یا مرد اصلی ترین عامل از هم پاشیدگی خانواده‌های جوان است. ناباروری مشکلی است  که حالا  زوج‌های زیادی را درگیر خود کرده است اصلاً بهتر است بگوییم همین معضل بچه دار نشدن است که پای زوج‌های جوان را به دادگاه خانواده می‌کشاند.  برخی‌ها که خیلی خوش شانس باشند و البته دخل شان جواب خرج شان را بدهد با درمان مشکل ناباروری شان بالاخره پایه‌های زندگی شان را مستحکم تر می‌کنند،  برخی هم که پولی برای پرداخت خرج‌های سرسام آور درمان ناباروری نداشته باشند،کلاه‌شان پس معرکه است و گاهی حتی جدایی را برای زوج‌ها رقم می‌زند.اگرچه به باور پزشکان،امروزه با وجود شیوه‌های درمان نازایی و ناباروری دیگر هیچ زن و شوهری نباید نگران مشکلات و اختلالات ناباروری  باشند اما با وجود این حمایت نکردن بیمه‌ها از خدمات درمان ناباروری موجب شده اغلب زوج‌های نابارور برای همیشه فرصت استفاده از شیوه‌های نوین درمان نازایی مانند استفاده از تخمک یا لقاح آزمایشگاهی را  از دست دهند.

روزنامه ایران برای آشنایی بیشتر با روش‌های نوین خدمات درمان ناباروری گفت‌و‌گویی را با دکتر حمید گورابی رئیس پژوهشگاه رویان انجام داده‌ که از نظرتان می‌گذرد.

یکی از کارهای مهمی که در در مراکز درمان ناباروری انجام می‌شود، درمان نازایی است. در حال حاضر برای درمان ناباروری از چه روش‌هایی استفاده می‌شود آیا مردم بویژه از شهرهای دور و برخی استان‌های محروم نیز به مراکز درمان ناباروری مراجعه می‌کنند؟

با توجه به گسترش مراکز درمان ناباروری مردم اطلاعات خوبی را در این زمینه کسب کرده‌اند و حتی در برخی مواقع هم پیش از موعد به مراکز درمان ناباروری مراجعه می‌کنند. بهتر است، طبق نظام ارجاع، ابتدا متخصصان در خارج از مراکز ناباروری بیماران را ویزیت کنند و با تجویز دارو و درمان‌های ساده در مطب‌های پزشکی مشکلات این بیماران را رفع کنند با این حال بیماران زیادی از همان روز نخست که متوجه مشکل فرزندآوری‌شان می‌شوند، سعی می‌کنند به مراکز درمان ناباروری مراجعه کنند. در مراکز درمان ناباروری از ساده‌ترین و پیچیده‌ترین روش‌ها برای درمان بیماران استفاده می‌شود.

چند درصد از زوج‌هایی که برای درمان به این مراکز مراجعه می‌کنند، می‌توانند صاحب فرزند شوند؟

اگر در درمان ناباروری از سلول جنسی یعنی اسپرم و تخمک زوجین استفاده شود، میزان موفقیت آن طبق آمار‌های جهانی در بهترین مراکز، نزدیک به 50درصد اعلام شده است. 50درصدی که به باروری ختم نمی‌شود، زوجینی هستند که پزشکان به اصطلاح می‌گویند، دارای «پیش آگاهی» خیلی خوبی نیستند به عبارتی پزشکان قبل از درمان این بیماران می‌دانند که ممکن است نتایج موفقیت آمیزی حاصل نشود. به عنوان مثال، میزان موفقیت این‌گونه درمان در خانم‌های بالای 43 سال سن خیلی پایین‌تر است، اخیراً مقاله‌ای در روزنامه‌های کشور انگلستان به چاپ رسیده که در آن توصیه شده است، زنان قبل از سن 30سالگی اقدام به باروری کنند. این در حالی است که شاهد ازدواج دیرهنگام یا بچه دار شدن دیر هنگام در کشور هستیم، بنابراین برای افزایش شانس باروری باید ازدواج و فرزندآوری در سنین پایین‌تر اتفاق بیفتد. به طور متوسط در پژوهشگاه رویان، میزان موفقیت درمان ناباروری بدون حذف هر کدام از این بیمارانی که پیش آگاهی مناسبی ندارند، 35 تا 40درصد است.

از جمله روش‌های معمول در دنیا برای فرزندآوری لقاح مصنوعی، اهدای اسپرم ناشناس و جنین‌های فریز شده است. آیا استفاده از این روش‌ها برای زوجین ایرانی پذیرفته شده است و استقبال می‌کنند؟

چنانچه زن و شوهر هر دو سلول جنسی نداشته باشند، اهدای جنین می‌تواند راه حل مناسبی باشد. در زمانی که خانم فاقد تخمک است، اهدای تخمک پیشنهاد می‌شود و در مواقعی که شوهر اسپرم ندارد، باز هم توصیه‌ای که ما می‌کنیم و البته تنها راهکاری هم که وجود دارد، اهدای جنین است. اهدای اسپرم درمجموعه رویان برای درمان ناباروری استفاده نمی‌شود.

یعنی غیرقانونی است؟

قانون در این زمینه ساکت است، به کسانی که فاقد اسپرم هستند توصیه می‌کنیم از جنین اهدایی استفاده کنند. ما در مورد اهدای جنین قانون و مصوبه مجلس را داریم به طوری که در مورد زن و شوهری که تخمک و اسپرم ندارند و به جنین اهدایی نیاز است طبق قانون باید از جنین‌های اضافی بیماران نابارور استفاده شود که با کسب رضایت و موافقت آگاهانه بیمارانی که جنین‌ها متعلق به آنهاست، صورت می‌گیرد. ناشناس بودن اهدا‌کننده و اهدا گیرنده یک اصل اساسی در قانون اهدای جنین است. البته لازم به توضیح است، هیچ زن و شوهری بدون اینکه مشکل ناباروری داشته باشند صرفاً به خاطر اهدای جنین‌شان به طور عمد در پروسه و فرایند درمان قرار نمی‌گیرند زیرا این عمل غیر قانونی است. در مورد اهدای تخمک نیز قانونی وجود ندارد البته از گذشته فتوا‌هایی هم وجود داشته که براساس شرایط ویژه‌ای به اهدای تخمک اجازه داده بودند.

با توجه به آمارهایی که از سوی وزارت بهداشت در مورد افزایش تعداد زوجین نابارور گزارش شده، به تعداد کافی جنین اهدایی در اختیار مراکز درمان ناباروری وجود دارد؟

متأسفانه بیماران نابارور کمتر به اهدای جنین‌شان رضایت می‌دهند. در پژوهشگاه رویان صف طولانی برای متقاضیان دریافت جنین اهدایی داریم البته چاره‌ای هم نیست به هر حال باید به قانون عمل کرد.

در درمان ناباروری دارو‌ درمانی نتیجه بخش است یا لقاح مصنوعی؟

دارودرمانی و روش‌های کمک باروری که به نوعی همراه با جراحی کوچک است، می‌توانند بیمار را درمان کنند ولی شرایط بیمار نیز مهم است مثلاً گاهی، با یک رژیم غذایی مشکل ناباروری بیماری که اضافه وزن دارد، حل می‌شود. به جرأت می‌توانم بگویم با روش‌های ساده در تغییر تغذیه، رژیم‌های غذایی و متعادل کردن وزن بیمار می‌توان مشکل ناباروری بیمار را رفع کرد. گاهی هم تنها تحریک تخمدان و آزادسازی تخمک بیمار برای درمان کفایت می‌کند. این روش‌های درمانی ساده هزینه بیمار را کاهش می‌دهد در غیر این‌صورت از روش‌های تلقیح اسپرم به داخل رحم که با عنوان AUIمشهور است، استفاده می‌شود این روش نیز خطرات و هزینه کمتری را برای بیمار به همراه دارد.

با این همه اغلب زوجین نابارور بیشتر به درمان IVF تمایل نشان می‌دهند؟

با وجود اینکه در «ای یو آی» میزان موفقیت ممکن است حدود 20درصد باشد، با این حال باید به بیمارانی که برای انجام ای یو آی مناسب هستند، این روش را توصیه کرد. بیمارانی معمولاً ای یو آی می‌شوند که لوله‌های رحم‌شان باز هست اما زمانی که لوله‌های تخمدان بسته است و تخمک نمی‌تواند خودش را به رحم برساند از روش‌های IVF و میکرواینجکشن استفاده می‌شود در روش IVF خانم نابارور برای تحریک تخمک‌گذاری تحت سیکل‌های دارویی قرار می‌گیرد سپس تخمک گرفته شده و در محیط آزمایشگاه کشت داده می‌شود. در روش IVFتعداد کافی اسپرم در اطراف تخمک برای ایجاد جنین رها می‌شود. چنانچه اسپرم با سوزن به داخل تخمک تزریق شود، به آن میکرواینجکشن می‌گویند.  اگر لوله‌های تخمدان بیمار بسته و تعداد اسپرم کم باشد، قاعدتاً از IVF و میکروانجکشن یا لقاح آزمایشگاهی استفاده می‌شود اما چیزی که ما به وضوح با آن برخورد می‌کنیم، این است که بیماران از روز اولی که به بیمارستان‌ها مراجعه می‌کنند علاقه‌مندند که روش «آی وی اف» یا میکرواینجکشن برای‌شان انجام شود بیماران باید به پزشک اطمینان کنند و از روش‌های ساده تر، کم هزینه‌تر و کم‌خطر استفاده کنند. شاید نتیجه درمان IVF بهتر باشد اما وقتی روش دیگری وجود دارد که میزان موفقیتش پس از دوبار به اندازه روش‌های پیچیده و سخت‌تر است، باید از روش‌های ساده‌تر استفاده کرد.

همه این روش‌هایی که اشاره کردید برای بیمار هزینه بر است این هزینه‌ها با تعرفه دولتی انجام می‌گیرند؟

از یک سال گذشته به لحاظ دارویی کمک زیادی به بیماران نابارور شده است و بخشی از هزینه داروی این بیماران با تعرفه دولتی پرداخت می‌شود. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز قرار است در چارچوب طرح تحول نظام سلامت در درمان ناباروری به بیماران کمک کند. امسال در روندی که در افزایش نرخ‌ها به وجود آمده بیمه‌ها باید این افزایش را جبران کنند اما متأسفانه بیمه‌ها در این زمینه نقش‌شان را ایفا نمی‌کنند از این‌رو هزینه‌های درمان به دوش بیماران بیشتر سنگینی کرده است.

می توانیم بگوییم، افزایش مراجعه زوجین نابارور به چنین مراکزی به خاطر روند رو به رشد آمار ناباروری در یک دهه اخیر بوده است؟

در دنیا رشد ناباروری 10تا 15درصد گزارش شده، به نظر می‌رسد، به طور متوسط در کشور ما هم این آمار وجود داشته باشد اما در استان‌های مختلف به خاطر شرایط اقلیمی و ژنتیکی میزان رشد ناباروری متفاوت است. به طور کلی به نظر می‌رسد، شرایط اقلیمی و مسائلی مانند آلودگی هوا و نوع تغذیه بشدت بر باروری و ناباروری تأثیر‌گذار است حتی وضعیت روحی و روانی نیز یکی از عواملی است که به آن توجه می‌شود به همین خاطر به جای آنکه بسیاری از بیماران را تحت جراحی قرار دهیم، با مشاوره روانشناسی و روانپزشکی به بارور شدن‌شان کمک می‌کنیم. وقتی شرایط اقلیمی، محیطی و مسائل روحی و روانی را در میزان ناباروری دخیل بدانیم می‌توان گفت که به احتمال زیاد نرخ ناباروری در کشور ما رو به افزایش است ولی این موضوع را باید آمار و ارقام تأیید کنند.  با توجه به تأسیس مراکز جدید درمان ناباروری هنوز با افزایش سالانه این بیماران روبه رو هستیم از این‌رو می‌توان این استنباط را داشت که ناباروری رو به ازدیاد است. پس برای پیشگیری از ناباروری باید برنامه‌هایی در سطح وزارت بهداشت از زمان تولد نوزاد تا زمان بلوغ و ازدواج افراد طراحی شود. مثلاً معاینه دقیق نوزادان جنس مذکر می‌تواند محل قرار‌گیری بیضه‌ها درون حفره شکمی را مشخص کند.

در خانواده‌هایی که برادر یا خواهر نازا وجود دارد، معمولاً ترس از بچه دار شدن هم هست. طبیعی است که این ترس تا حدی وجود داشته باشد، منظورم بحث ژنتیک در نازایی است؟

در شرایطی مانند کاهش تعداد اسپرم‌ها و سلول‌های جنسی در برادران اعضای یک خانواده، احتمال ناباروری متداول است البته ممکن است در خانواده‌ای فقط در یک برهه این اتفاق بیفتد و نسل‌های بعدی مشکلی بابت باروری نداشته باشند با این حال عوامل ژنتیک سهم بزرگی در ناباروری دارد ولی هنوز این عوامل به طور کامل شناخته‌شده نیست. باید در زمینه ژنتیکی بودن سقط ناگهانی و لانه‌گزینی نکردن جنین تحقیقات زیادی انجام‌ شود.

این روزها بحث انتخاب تعیین جنسیت جنین طرفداران زیادی پیدا کرده است، تعیین دختر یا پسر بودن جنین برای مادر و فرزند خطراتی هم دارد؟

در کشور ما از گذشته به جنس مذکر به عنوان فرزند اول علاقه وجود داشته و الان هم در بسیاری ازقومیت‌ها اصرار هست که حتماً خانواده‌ها صاحب فرزند پسر شوند در هر حال ریشه‌هایی از این مسأله از گذشته وجود داشته است. پیش از این کلینیک‌ها، پزشکان و کسانی بودند که ادعا می‌کردند، بر اساس تغذیه و روش‌های فیزیولوژیکی می‌توانند احتمال تولد جنس خاص را در باروری افزایش دهند. این روش‌ها هیچ وقت صددرصد موفقیت‌آمیز نیست. با توجه به اینکه در حال حاضر به خاطر روش‌های درمان ناباروری، جنین در آزمایشگاه در دسترس است، متخصصان می‌توانند، دستکاری‌هایی در جنین انجام دهند. به این شکل که یک سلول از جنین می‌گیرند و جنسیت جنین را تعیین می‌کنند و جنسیتی را که مطلوب بیمار است، به رحم مادر انتقال می‌دهند اما به هیچ وجه نمی‌توان تغییری در جنسیت جنین ایجاد کرد. تعیین جنسیت جنین در دنیا روش چندان پسندیده‌ای نیست و جایی که به نوعی این خدمات را ارائه می‌دهند به عنوان «تعادل در خانواده» از آن اسم می‌برند به این مفهوم که تعیین جنسیت جنین برای بچه اول به هیچ وجه صورت نگیرد بلکه جنسیت جنین برای بچه دوم و سوم انجام گیرد. در صورتی که زوجی، در خانواده‌شان جنسیت خاصی از فرزند را داشته باشند و علاقه‌مند باشند که فرزند بعدی با جنسیت دیگری به دنیا بیاید، تعیین جنسیت جنین صورت می‌گیرد ولی اینکه بخواهند جنسیت فرزند اول را تعیین کنند، یعنی تفاوت جنسیت صورت بگیرد، کار صحیحی نیست.

خب این روش که شکل متداولی هم به خود پیدا کرده است، خطری برای جنین و مادر ندارد؟

از بین رفتن جنین حداقل ضرری است که ممکن است، پیش بیاید در واقع ممکن است در این میان به خاطر سندرم تحریک تخمدان بیش از حد برای مادر مشکلاتی به وجود آید و حتی موجب مرگ بیمار شود. استفاده از انتخاب تعیین جنسیت جنین مثل تمام جراحی‌های زائد دیگری است که صورت می‌گیرد. سندرم تحریک بیش از حد تخمدان در زنان باعث می‌شود، آب‌های میان بافتی در ریه و شکم جمع شود که عوارضی به همراه دارد.

با وجود پیشرفت‌های ایران در زمینه سلول‌های بنیادی می‌بینیم استفاده از این روش‌ها به طور گسترده‌ای انجام نمی‌شود، علاوه بر هزینه‌های بالای درمان چه عوامل دیگری وجود دارد؟

ما هنوز در سلول درمانی جوان و ابتدای کار هستیم. سلول درمانی روشی است که به دنبال آشنایی با سلول‌های بنیادی در حال پیشرفت است. قابلیت‌هایی که سلول‌های بنیادی در بازگرداندن بافت‌های از بین رفته دارند، مهم‌ترین دلیل تحقیقات دانشمندان برای استفاده از این سلول‌هاست. در گذشته بیشتر از جراحی و دارو درمانی برای درمان برخی بیماری‌های صعب‌العلاج استفاده می‌شد ولی در حال حاضر تعداد خدمات سلول درمانی محدود است. در حال حاضر بیماری‌هایی مانند «ویتیلیگو» (از بین رفتن رنگدانه‌های پوست)و سوختگی‌های قرنیه با سلول‌های بنیادی بیماران درمان می‌شوند که گاهی موفقیت درمان بیش از 60 درصد نیز گزارش می‌شود. همچنین استفاده از سلول بنیادی در درمان بیماری‌های استخوان و غضروف اثر بخشی خوبی را نشان می‌دهد. در مورد کندگی غضروف در نواحی مفصلی و آرتروز نیز روش سلول درمانی مؤثر است اما به خاطر محدودیت فضا و مکان نامناسب خدمات محدودی در این زمینه به بیماران ارائه می‌شود به عبارتی، سلول‌های بیمار بعد از دو ماه کشت به تعداد و اندازه مطلوب می‌رسد و این روش‌ها با رعایت استانداردهای زیادی همراه است و باید در محیط‌های استریلیزه انجام بگیرد به همین خاطر هزینه کشت سلول‌ها افزایش پیدا می‌کند. درمان بیماری‌ها با سلول‌های بنیادی زمان زیادی نمی‌خواهد. اگر از سلول بنیادی خود فرد استفاده شود، بیمار تا زمان آماده شدن سلول‌ها برای تمایز و پیوند، از بیمارستان ترخیص می‌شود. در برخی بیماری‌ها مانند ضایعات ناشی از آنفارکتوس قلبی کارآزمایی بالینی در پژوهشگاه رویان صورت گرفته و این خدمات برای استفاده در اختیار جراحان قلب قرار می‌گیرد. در بعضی از بیماری‌ها مانند سیروز کبدی هنوز به نتیجه مطلوبی نرسیدیم یا در مورد ضایعات نخاعی مدت زیادی است که تحقیق می‌کنیم اما هنوز روش سلول درمان در مدل‌های حیوانی آزمایش می‌شود.

در پژوهشگاه رویان بانک خون بند ناف را در اختیار دارید این بانک چه کارایی دارد؟

در حال حاضر دو بانک خصوصی و عمومی داریم. در بانک عمومی، کسانی که اهدا‌کننده هستند خون بند ناف نوزاد را می‌گیریم، مشخصات ژنتیکی‌اش را استخراج می‌کنیم و زمانی که بیماری مراجعه کند بر حسب اینکه این خصوصیات ژنتیکی با او تطابق دارد یا خیر، سلول بنیادی خون بند ناف را برای درمان در اختیاربیمار قرار می‌دهیم. معمولاً بانک‌های عمومی به بودجه‌های دولتی و خیرین متکی هستند و در این بخش حدود 5هزار نمونه خون بند ناف داریم که مشخصات ژنتیکی نیمی از آنها مشخص و قابل استفاده است. در بخش بانک خصوصی خون بند ناف بیش از 60هزار نفر عضو داریم که خون بند ناف نوزادشان را به ما سپردند و هزینه‌های نگهداری و استخراج‌شان را خودشان تقبل کرده‌اند و نمونه‌ها متعلق به این افراد است تا چنانچه خانواده‌ای دچار مشکل شدند، بتوانند از این سلول‌ها استفاده کنند با این حال بسیاری از اعضای این بانک خصوصی فرمی را امضا کرده‌اند تا در صورت ایجاد مشکل برای بیماران چنانچه این سلول‌ها کارایی ژنتیکی برای درمان داشته باشد، معمولاً اقدام به اهدای خون بند ناف ‌کنند.

تاکنون نیز به هر کسی که از این اعضای بانک خصوصی تماس گرفته شده، پذیرفته‌اند که اهدا صورت بگیرد. در سال 93با منبع بانک خون بند ناف که با کمک مردم ایجاد کرده‌ایم، توانستیم به نیازهای حدود 30درصد از بیماران پاسخگو باشیم. معمولاً بیماری‌های صعب العلاج مانند سرطان‌های خونی و تالاسمی برای استفاده از بانک خون بند‌ناف مراجعه می‌کنند.

دانش سلول‌های بنیادی و سلول‌درمانی در آینده چه کمکی به درمان بیماری‌های صعب العلاج خواهد کرد؟

اگر بخواهیم به آینده این علم در دنیا نگاه کنیم به نظر می‌رسد در آینده‌ای نزدیک روش سلول درمانی به درمان بسیاری از بیماری‌ها کمک خواهد کرد. چنانچه دانش و توانایی خوبی هم در این زمینه کسب کرده‌ایم باید تحقیقات دانش پزشکی را گسترش دهیم و بتوانیم از نتیجه تحقیقات برای درمان بیماران بهره ببریم. امیدوار هستیم در کنار این پیشرفت علم، پوشش خدمات بیمه‌ای نیز سریع اتفاق بیفتد. متأسفانه در درمان ناباروری می‌بینیم هنوز بیماران به لحاظ بیمه‌ای مشکلات زیادی دارند و خدمات به طور کامل بیمه نشده است. باید این بینش وجود داشته باشد که صرف هزینه و بیمه شدن خدمات سلول درمانی بویژه برای درمان بیماران تالاسمی، خدمات نظام سلامت کشور را تا حد زیادی کاهش می‌دهد.