ما کشوری با شیوع پایین هپاتیت هستیم

گفت‌وگو با دکتر محمود نبوی*

کد خبر: ۴۲۰۸۲۷

تاریخ: ۰۸ مرداد ۱۳۹۳ - ۰۳:۴۸

28 جولای هر سال روز جهانی هپاتیت یا به عبارتی مبارزه با هپاتیت نام نهاده شده است و هدف آن آگاه‌سازی انسان‌ها نسبت به راه‌های انتقال و کنترل این بیماری رو به رشد در جهان است. واقعیت این است که هر سال در جهان 1.5 میلیون نفر در اثر هپاتیت جان می‌سپارند و وجود این بیماری خود می‌توان به شیوع انواع بیماری‌های کبدی مانند سرطان کبد بیانجامد.

به همین مناسبت با دکتر محمود نبوي؛ معاون مركز مديريت بيماري‌هاي واگير و مسئول اداره هپاتيت وزارت بهداشت، درخصوص این بیماری و برنامه‌های وزارت بهداشت برای آن به گفتگو نشسته‌ایم.

-    آقای دکتر ویروس هپاتیت برای اولین‌بار چگونه شناسایی شد؟

شناسایی هپاتیت B از 1963 در بانک‌های خون استرالیا یا در آنتی‌ژن‌هایی ضخیمی‌ که به آنتی‌ژن‌های استرالیایی معروف بود، شروع شد؛ یعنی چیزی حدود 50 سال پیش. قبل از آن به طور مطمئن این ویروس‌ها را نمی‌شناختند و به عنوان زردی و یرقان شناخته شده بود که می‌توانست از یرقان انسدادی و سرطان باشد تا هپاتیت ویروسی؛ و در واقع تشخیصی در خصوص آنها وجود نداشت.

پس این هپاتیت‌های ویروسی را سال 1963 به عنوان آنتی‌ژن‌های استرالیا شناختند و چند سال بعد متوجه شدند که این یک ویروس است. هپاتیتC  را شاید بیست سال بعد شناسایی کردند، البته چیز جدیدی است و این طور نیست که مثل بیماری سل سابقه 120 ساله داشته باشد، ولی به عنوان زردی و یرقان در کتب قدیم معروف بود و علل آن شناسایی نمی‌شد، ولی از زمانی که شناسایی شد سازمان انتقال خون در ایران در دهه 50 چک‌کردن خون‌ها را از نظر هپاتیت B را آغاز کرد. هپاتیت  C را آن موقع هنوز نمی‌شناختند تا اینکه در حدود سال 1380 کیت هپاتیت C هم در اختیار این سازمان قرار گرفت. پیش از این می‌گفتند کسانی که خون می‌گیرند تعدادی از آنها هپاتیت نه A و نهB  می‌گیرند؛ چون آن زمان نمی‌دانستند هپاتیتC  چیست. تا اینکه در سال 80 متوجه این موضوع شدند و پس از آن از نظر هپایتیتB  و C همه خون‌هایی که می‌گیرند کنترل می‌شود. البته هنوز هم برخی از هپاتیت‌ها راعلتش را نمی‌دانند

-    وضعیت انتقال و شیوع این بیماری در کشورمان چگونه است؟

انتقال هپاتیت B از طریق خون خیلی کم است و تحت کنترل درآمده است، ولی باز افرادی که متعدد خون می‌گیرند، در معرض انتقال در فاز WINDOW قرار دارند؛ یعنی ویروس وارد بدن شده، ولی هنوز آنتی‌بادی آن مشخص نشده است که البته این موارد خیلی کم است. در فاز WINDOW ممکن است در فاصله چند روز پس از انتقال خون، مقدار کمی ‌ویروس وارد بدن فرد شده باشد؛ به خصوص در بیماران هموفیلی که مثلاً هر واحد فاکتورشان ممکن است 10 هزار نمونه خون را گرفته باشند یا بیماران مبتلا به تالاسمی‌ و بیماران دیالیزی احتمال ابتلا به هپاتیت C بیشتر است.

البته از سال 1368 واکسن هپاتیتB  که در خارج ساخته شده بود، وارد کشورمان شد و مقدار محدودی مورد استفاده قرار گرفت، ولی از سال 70 واکسن هپایتت B توسط مهندسی ژنتیک بر روی مخمر تهیه و در سطح کلان در کشور توزیع شد. ابتدا به مدت دو سال و در سه استان‌ به صورت پایلوت اجرا شد و از سال 72 نوزدان تازه متولدشده در مقابل هپایتتB  واکسینه شدند و در این میان چهار گروه سنی 18-24 سال هم واکسینه شدند و بعد از حدود 18 سال واردات واکسن از کوبا، انستیو پاستور این واکسن را در واحد کرج تولید کرد، بنابراین واکسن در دسترس است و در واقع همه ایرانیان زیر 25 سال واکسینه هستند. همین امر باعث شده است تا میزان بروز هپاتیتB  در جامعه یک مقدار افت کند. مثلاً در ابتدای واکسیناسیون تخمینی که زده شد با مطالعات آماری حدود 3 درصد جامعه، اواسط 2 درصد و کارهای اخیری که انجام شده برآورد در جمعیت کلی را به 1.7 درصد رسانده است.

-    وضعیت ما در جهان در رابطه با آمار هپاتیت چگونه است؟

از نظر جهانی کشورهایی که زیر 2 درصد هستند، شیوع کم دارند. 2 تا 8 درصد متوسط است و 8 درصد به بالا را کشورهای با شیوع زیاد عنوان می‌کنند که بیشتر در کشورهای آفریقایی و جنوب شرقی آسیا هستند و ما با شیوع 1.7 درصدی کشوری با شیوع کم در هپاتیت هستیم، ولی با این وجود هنوز هم سیاست‌های متوسط را ادامه می‌دهیم.

-    وزارت بهداشت چگونه توانسته است شیوع این بیماری را کنترل کند؟

واکسیناسیون نوازدان و بیماران خاص یکی از سیاست‌های اصلی وزارت بهداشت در رابطه با کنترل شیوع این بیماری است. در افراد بالای 25 سال و پرخطر؛ یعنی افرادی که در خانواده بیمار هپاتیتی دارند، به طور رایگان به اعضای خانواده واکسن تزریق می‌شود. مشاغل پرخطر نظیر کارشناسان بهداشت و آزمایشگاه حتماً باید مورد واکسیناسیون قرار گیرند. پزشکان، دندانپزشکان پرستاران، و بهیارها نیز همین‌طور.

بخش بعدی شامل مشاغلی نظیر رفتگری است که خطر ابتلا به هپاتیت در آنها زیاد است. البته مقداری واکسن اضافی در بازار هم موجود بود و هرکس که تمایل داشت می‌توانست به صورت آزاد آن را تزریق کند، ولی در دو سال اخیر به دلیل تحریم‌ها تولید واکسن در کشور تقلیل یافته و واردات هم به خاطر مسائل ارزی کم شده است و این امکان دیگر فراهم نیست.

-    آقای دکتر آیا ارزیابی‌ای صورت گرفته است که نشان دهد آمار کدامیک از انواع هپاتیت در کشور ما بیشتر است؟

بله، از نظر هپاتیت B زیاد نگرانی نداریم؛ چراکه در حال کنترل است و تقریباً 1.7 درصد جمعیت 70 میلیونی؛ یعنی چیزی حدود یک میلیون و دویست هزار نفر جمعیتمان، ناقل مزمن هپاتیتB  هستند.

اما هپاتیت C در کشور به وفور دیده می‌شود و مطالعات اخیرمان نشان می‌دهد که از هر 10 هزار زن باردار که به عنوان نمونه از آنها تست خون گرفته شد؛ یعنی افرادی که نماینده جامعه سالم بودند و اعتیاد نداشتند و جوان هم بودند، فقط 9 نفر هپاتیتC  داشتند؛ یعنی زیر 1 در هزار؛ بنابراین هپاتیت C در جامعه ما به‌طور کل پایین است، ولی پاکستان و هند و مصر 3 درصدِ جمعیتشان این نوع هپاتیت را دارند.

البته در گروه‌های خاص مثل معتادان تزریقی این آمار بین 30 تا 70 درصد است، در هموفیلی‌ها چون فاکتور می‌گیرند 50 درصد است؛ منتهی هموفیلی‌ها جمعیت خیلی محدودی هستند، ولی معتادان تزریقی‌مان زیادند. در زندانیان و کسانی که خالکوبی می‌کنند هم این هپاتیت دیده شده است، ولی به‌طور کل آمار آن زیر یک درصد است و هپاتیت C خیلی در کشور ما شیوع ندارد.

-    با توجه به افزایش رفتارهای پرخطر و اعتیاد، آیا نگرانی از بابت شیوع و شدت گرفتن این نوع از هپاتیت هم وجود ندارد؟

ببینید چون واکسن هپاتیت C هنوز تولید نشده و بحث تزریقات و رفتار پرخطر در آن دخیل است، توانسته‌ایم با توزیع سرنگ رایگان در گروه‌های پرخطر مثل معتادان، کاری کنیم که منحنی با مراقبت‌های صورت‌گرفته کندتر شود.

-    روند هپاتیت B چگونه است؟ در سال‌های اخیر افزایش داشته است یا کاهش؟

روند هپاتیت B تقریباً با وضع افزایش همچنان تخت مانده است؛ یعنی در واقع افت کرده است، چون ما مراقبت‌ها را زیاد کردیم.

از سال 1389 اداره هپاتیت از سازمان انتقال خون جدا شده است و مسئولیتش هم به بنده سپرده شد و اقدامات خوبی برای کنترل این بیماری صورت گرفته است. از همان ابتدا دیدیم که داروهایی که در رابطه با هپاتیت مزمن به کار می‌رود، بیمه نیستند و هزینه آنها بسیار زیاد است و باعث می‌شود تعدادی از بیماران درمان را رها می‌کنند به همین دلیل با همکاری وزارت رفاه در زمان دکتر محصولی پشتیبانی‌هایی صورت گرفت و این داروها بیمه شد؛ گرچه حدود 20 میلیارد تومان بار مالی برای دولت داشت، ولی با وجود مشکلات قبول کردند که داروهای شایع را بیمه کنند و درنتیجه تقریباً برای هپاتیت B داروهایی که مصرف می‌شوند با هزینه 50 هزار تومان در ماه به 15 هزار تومان در ماه تقلیل پیدا کرد. قبل‌تر که این داروها از خارج از کشور می‌آمد، یک و نیم میلیون تومان در ماه بود و با تلاش‌های کارخانه‌های داخلی در تولید این داروها، توانستیم داروها را مشمول بیمه کنیم.

-    داروهای هپاتیت C چطور؟

در مورد هپاتیتC ؛ آمپول‌های خارجی‌ آن حدود 180 هزار تومان است که در یک ماه با چهار بار تزریق حدود 700 هزار تومان می‌شد و داخلی که شرکت پارس نو ترکیب زده بود، حدود 100 هزار تومان بود و باز این داروها بیمه که شدند، به ماهی حدود 100 هزار تومان کاهش یافتند.

-    کدام‌یک از انواع هپاتیت خطرناک‌تر هستند؟

هپاتیت B  اکثراً غیر فعال است؛ گاهی مزمن می‌شود، ولی هپاتیت C برعکس آن تعدادش کمتر است، اما در 80 درصد موارد مزمن می‌شود. در واقع نوع B با اینکه آمار حاد آن بیشتر است، ولی یک یا دو درصد احتمال دارد مریض را بکشد، آنهایی که ناقل مثبت هستند 10 درصدشان به سمت تغییرات آنتی‌ژن‌ها و نارسایی کبد و سرطان کبد می‌روند. در کشور ما چون یک میلیون و دویست هزار نفر هپاتیت B  داریم، این افراد بیشترین رقم نارسایی کبد را به خود اختصاص داده‌اند. بیشتر آمار سرطان کبد در کشور ما به خاطر هپاتیت B است. هپاتیت C در 80 درصد موارد مزمن می‌شود و سیر آن نیز مزمن است و 20 تا 30 سال طول می‌کشد تا کبد را از کار بیندازد، ولی هپاتیتB  اگر مزمن شود در عرض یکی دو سال کبد را نارسا می‌کند. رتبه بعد را هپاتیت‌های اتوايميون است که سیستم ایمنی بدن را علیه کبد درگیر می‌کند و بیشتر در زنان شایع است.

پس در مجموع باید بگویم هپاتیت B حاد است و وقتی فردی به آن مبتلا می‌شود یک تا 2 درصد مزمن می‌شود؛ به خصوص آنهای که از مادر مبتلا می‌شوند؛ ولی هپاتیتC  برعکس است و وقتی در بدن فرد مستقر شود، 20 درصد حذف می‌شود و 80 درصد در بدن می‌ماند و بیشتر نیاز به درمان دارند.

-    آیا هپاتیت مثل ایدز است که موج‌های چندگانه ابتلا و شیوع داشته باشد؟

ببنید چون ما داریم واکسن هپاتیت می‌زنیم، آمار این بیماری کاهش می‌یابد. در هپاتیتC  هم اگر تزریق سالم نباشد، قطعاً افزایش می‌یابد. ازطرفی در کشور ما خالکوبی و کارهای دندانپزشکی غیرمجاز هم وجود دارد که باید نظارت در خصوص آن صورت گیرد، ولی آمار و میزان شیوع این بیماری در حدی نیست که به اندازه ایدز نگران‌کننده باشد. هپاتیت از نظر جنسی انتقال پیدا می‌کند، ولی کمتر از ایدز و راه عمده انتقال آن، از مادر به کودک است که چون الان همه واکسینه می‌شوند دیگر آمارش پایین آمده ست.

-    یعنی اگر کسی واکسن هپاتیتB  بزند، احتمال دارد که به هپاتیتC  مبتلا شود؟

بله، واکسن‌ها فقط برای هپاتیتB  است، اما اگر کسی هپاتیتA  بگیرد، B هم بگیرد و اگر C بگیرد، حتماً نارسایی کبد پیدا خواهد کرد. در واقع همین که ما با واکسن جلوی هپاتیت B را می‌گیریم، باعث می‌شود که اگر فرد هپاتیت C گرفت، سریعاً دچار نارسایی کبد نشود.

-    هپاتیت A واکسن ندارد؟

هپاتیت A واکسن دارد، ولی در کشورهایی مثل سوئد که خیلی استریل هستند تزریق می‌شود. هپاتیت A در کشور ما قبلاً در کودکان وجود داشت، ولی از وقتی آب‌ها تصفیه می‌شود این هپاتیت به گروه‌های 20 تا 30 سال منتقل شده است و برای کمتر شدن آن باید در رستوران‌های تمیز و بهداشتی غذا خورد. البته این نوع هپاتیت در کشوری مثل سوئد به گروه‌های بالای 60 سال نیز منتقل شده است.

-    درصد شیوع هپاتیت در زنان بیشتر است یا مردان؟

فرقی نمی‌کند؛ عدالت را رعایت کرده‌اند! در هپاتیت B مثل هم هستند؛ چون از مادر به فرزند منتقل می‌شود، البته از طریق راه‌های دیگر چون سرنگ آلوده هم این اتفاق می‌افتد، ولی الان انتقال در هپاتیتB  از هر دو حالت مساوی است.

آمار هپاتیت C بیشتر به معتادان تزریقی اختصاص دارد و طبیعتاً چون آمار اعتیاد مردان بیشتر است، شیوع این نوع هپاتیت در مردان بیشتر می‌شود. در هموفیلی‌ها هم چون آمار مردان بیشتر است، هپاتیت هم بیشتر خواهد شد؛ ازطرفی در مبتلایان به تالاسمی؛ چون میزان زن و مرد تقریباً یکسان است، درصد بیماری هپاتیت ‌با هم برابری می‌کند.

-    وزارت بهداشت برای جلوگیری از شیوع بیماری هپاتیت در گروه‌های پرخطر مثل زنان خیابانی، کودکان کار، زندانیان و... برنامه‌ای دارد؟

درخصوص گروه‌های پرخطر نظیر زندانیان، برنامه داریم که تزریق واکسن داشته باشیم، ولی فعلاً تولید واکسن در داخل به دلیل شرایط اقتصادی افت کرده است، اما در نظر داریم زندانیانی که بالای شش ماه در زندان هستند را واکسن بزنیم. همچنین کودکان خیابانی و کار را نیز در دستور کار قرار دادیم؛ البته همه این موارد برمی‌گردد به اینکه تولید واکسن را افزایش دهیم.

ما به گروه‌های پرخطر آموزش می‌دهیم که سرنگ یک‌بار مصرف استفاده کنید، خالکوبی غیرقانونی نکنید، دندانپزشکی مجاز بروید، کارهای پرریسک را انجام ندهید و به بیمار آموزش می‌دهیم که مسواک و تیغ اصلاح او جدا باشد، در مراکز مشاوره هم به خانواده‌ها آموزش می‌دهیم که با خوردن و نشستن در کنار بیمار هپاتیتی، خطری آنها را تهدید نمی‌کند.

از سوی دیگر در زنان خیابانی رابطه جنسی محافظت‌شده را نیز توصیه می‌کنیم که مثل سرنگ یک‌بار مصرف از اهداف و برنامه‌های شیوع ایدز در وزارت بهداشت است که در شیوه هپاتیتC  هم تأثیر دارد. ولی همانطور که گفتم، ایدز از طریق رابطه جنسی انتقالش بالاتر است تا هپاتیت. برای همین درخصوص ایدز نگران موجی هستیم که در جوان‌ها به خاطر نااگاهی زیاد می‌شود؛ قبلاً 90 درصد از طریق تزریق بود و 10 درصد رابطه جنسی ولی حالا شده 70 درصد تزریق 30 درصد رابطه جنسی.

البته هپاتیت هم از طریق رابطه جنسی انتقال پیدا می‌کند، منتهی با درصد کمتر. مثلاً مرد یا زنی که هپاتیت B مثبت دارد یک درصد ممکن است این بیماری را به همسرش که به طور مداوم با او رابطه دارد، منتقل کند؛ ولی ایدز اینگونه نیست.

-    ارزیابی شما از وضعیت کنترل بیماری هپاتیت در کشور چیست؟

ما توانسته‌ایم مراقبت‌ها را در زمینه هپاتیت تشدید کنیم و یک‌سری برنامه‌ها نیز داریم و می‌خواهیم به سمت شبکه ببریم و جالب است که دو سال بعد از اقدامات ما سازمان بهداشت جهانی اعلام کرد که ما تا به حال درخصوص هپاتیت کار نکرده‌ایم و از این پس می‌خواهیم کار کنیم. چند شرط هم گذاشتند که اکثر آنها را ما انجام داده‌ایم؛ یک اینکه ظرف 5 سال آینده کشورهایی که نوزادان را واکسینه نمی‌کنند، همه را واکسینه کنند؛ که ما گفتیم ایران حدود 20 سال است که این کار را انجام می‌دهد. دو اینکه کاری کنید که داروها برای این بیماران دردسترس باشد و ما گفتیم که داروها را بیمه کرده‌ایم. سه اینکه به افراد پرخطر واکسن بزنید؛ که ما در حال حاضر داریم این کار را انجام می‌دهیم. WHO کارهایی را انجام می‌داد که ما سابق بر آن انجام داده بودیم و برنامه استراتژیک زمان‌بندی شده‌مان را برای آنها فرستادیم و بسیار از آن استقبال کردند.

ما مرکز هپاتیت ایران را راه‌اندازی کردیم و حتی از کشورهای دیگر حدود سی نفر پزشک و کارشناس هپاتیت هستند که در این مرکز دوره می‌بینند. امکانات دیگر مثل مراکز پیوند کبد در شیراز، بیمارستان امام خمینی (ره) و مسیح دانشوری احداث کردیم، چند مرکز به صورت پایلوت قرار است راه‌اندازی شود که مشاوره هپاتیت بدهد، ولی به دلیل بحران‌های اقتصادی اخیر نتوانستیم کارهای‌مان را بسط بدهیم. مراقبت‌ها انجام شده است و من در شرایط فعلی وضعیت هپاتیت در ایران را رضایت‌بخش می‌بینیم که با واکسیناسیون وسیع و برنامه تزریق سالم میزان شیوع هپاتیت پایین‌تر آمده است و اصلاً سرنگ و سوزن یک‌بار مصرف در جامعه ما جا افتاده است؛ منتهی مشکلات هنوز وجود دارد؛یعنی برخی افراد برای تهیه داروهایشان مشکل دارند. البته افرادی که نمی‌توانند هزینه داروها را تأمین کنند، ازطریق سازمان‌های حمایتی مثل کمیته امداد و سازمان بهزیستی این هزینه آنها تأمین می‌شود و با این‌ روش‌ها دیگر بیمار هپاتیتی سه سال دیگر نامه به‌دست نمی‌آید که من پول ندارم دارو بخرم.

البته قرار است از سال آینده واکسن هپاتیت در کودکان جز واکسن پنتاوالان باشد و اینگونه واکسن ساخته شود که دیفتیری، کزار، سیاه سرفه، هموفیلیس، آنفولانزا تیپ B و هپاتیت؛ همگی در یک واکسن تزریق شود، ولی به صورت تک برای بزرگسالان همچنان تولید می‌شود و با توجه به برنامه‌های موجود، چشم‌انداز خوبی برای کنترل این بیماری می‌بینیم.

-    آقای دکتر در حال حاضر استفاده از انواع خالکوبی در بین مردان و به خصوص زنان زیاد شده است، با توجه به اینکه اشاره کردید کسانی که خالکوبی می‌کنند ممکن است در معرض خطر هپاتیت C  قرار گیرند، توصیه شما به این افراد چیست؟

تمایل به زیبایی در بین زنان و مردان وجود دارد و یک نیاز طبیعی است و خالکوبی تنها مختص کشور ما نیست؛ از این‌رو به آنها توصیه می‌کنیم که در مکان‌های مجاز این اقدام را انجام دهند. البته مکان‌های غیرمجاز توسط بهداشت محیط‌ شناسایی شده و با خاطیان برخورد می‌شود، ولی افراد هم از مکان‌های مجاز برای این نوع اقدامات استفاده کنند.

منبع: مهرخانه