دکتر امیدوار رضایی در بررسی وضعیت بیمه کشور؛

لازمه پیشگیری، تفکر و استفاده از خرد جمعی است!

در برنامه توسعه دیده شده که شورای عالی سلامت تشکیل شود و رئیس این شورا رئیس جمهور باشد و دبیرش وزیر بهداشت و این اختیار به وزیر بهداشت داده شد که تعیین کند اعضای شورا چه کسانی باشند.

کد خبر: ۳۱۷۹۱۹

تاریخ: ۱۷ ارديبهشت ۱۳۹۲ - ۱۷:۴۰

بیمه درمان مشکلی است که سالهاست در کشور وجود دارد و این مشکل به اندازه‌ای مهم است که تمام دولتها بخشی از توان خود را صرف آن می‌کنند، ولی از آنجا که این معضل تا کنون حل نشده، به نظر می رسد این مشکل دست‌کم تا روی کار آمدن دولت بعدی نیز حل نشده باقی بماند.

سهم بیمه‌ها در پرداخت هزینه‌های درمان ۷۰ درصد بوده و سهم دولت ۳۰ درصد؛ با این حال، سهم بیمه‌ها از فرانشیز بیمار‌ها تاکنون به نتیجه‌ای نرسیده است. علت اینکه تاکنون نتوانسته ایم این معضل را حل شود و بیمار در زمان بیماری تنها دردش بیماری باشد نه مشکل اقتصادی و پرداخت پول‌های آنچنانی، هنوز مشخص نیست.

دکتر امیدوار رضایی در این باره ‌به ‌تابناک گفت: در یک کلمه «عدم اجرای برنامه توسعه پنجم» و قبل از این عدم اجرای قانون برنامه چهارم دلیل آن است. دولت و مرکز آمار می‌گویند، ۵۶ درصد هزینه‌های درمان را مردم می‌دهند و بقیه را دولت، بیمه‌ها و کارفرمایان؛ یعنی ۵۶ درصد ‌مستقیم از جیب مردم پرداخت می‌شود؛ اما سهم مردم در پرداخت هزینه‌ها بسیار بیشتر از این‌هاست!

در بخش خصوصی و پاراکلینیک‌ها ۸۰ تا ۹۰ درصد هزینه‌ها را مردم می‌دهند و مابقی سهم دولت و بیمه‌هاست، در حالی که در سیاست‌های کلی ابلاغی و هم در برنامه چهارم و پنجم این موضوع به روشنی تأکید شده ‌که حداکثر ۳۰ درصد هزینه‌های درمان از جیب مردم پرداخت شود. این تنها یک معیار است و شاید از راه‌های غیرمستقیم مانند مالیات و بیمه، ‌ مردم هزینه‌های دیگری نیز بپردازند. این موضوع برای سیستم سلامت پیامدهای ناخوشایندی خواهد داشت که هزینه‌های پرداختی از جیب مردم بیشتر حد انتظار باشد. این موضوع شاخص‌های بسیار خطرناکی در سیستم سلامت در پی خواهد داشت و بسیاری از قشرهای جامعه را به زیر خط فقر ‌و نیز اقتصاد خانواده بسیاری از مردم را از بین می‌برد؛ یعنی رابطه مستقیمی بین فقر و سلامت وجود دارد که گاهی تا ۳۰ درصد می‌رسد.

در قانون برنامه پنجم، بسته‌ای دیده شده ‌که اگر این بسته عملیاتی شود، بسیاری از مشکلات موجود حل خواهد شد. سلامت تنها به وزارت بهداشت مربوط نیست. نیاز است ارگان‌هایی که در بخش سلامت دخالت دارند، دور هم جمع شوند و تصمیم واحد بگیرند.
افراد بسیاری در جاده‌های کشور بر اثر تصادف می‌میرند؛ ‌یا راننده‌ها رعایت نمی‌کنند و یا ماشین‌ها مشکل دارند و یا جاده‌ها حادثه خیز هستند. ۲۴ هزار کشته و چندین برابر این عدد، زخمی و معلول و... هستند.
در برنامه توسعه دیده شده ‌که شورای عالی سلامت تشکیل شود و رئیس این شورا رئیس جمهور و دبیرش وزیر بهداشت باشد و این اختیار به وزیر بهداشت داده شد که تعیین کند اعضای شورا چه کسانی باشند.

شورا در حال تشکیل است؛ اما آن گونه که انتظار می‌رفت، فعال نیست. این شورا باید فعال باشد و شرایط را رصد کند. وزیر رفاه باید کارش را درست انجام دهد، وزیر راه باید نقاط حادثه خیز را برطرف کند و سایر وزارتخانه نیز کارهای لازم را انجام دهند. بیمه‌ها به جای اینکه هزینه‌های بستری و تصادفات را بدهند، باید از وقوع حوادث پیشگیری کنند. وزیر صنعت باید گزارش دهد که خودرو‌ها تا چه اندازه توانسته‌اند ایمن شوند. سایر دستگاه‌ها نیز باید فعال‌تر و قوی‌تر برخورد کنند.

یکی از چالش‌های بخش سلامت این است که دستگاه‌ها‌ برای خودشان سیاست‌گذاری می‌کنند؛ مثلا شرکت نفت برای خودش بهداشت و درمان دارد، صدا و سیما برای خودش و...‌ در برنامه پنجم گفتیم که همه این‌ها باید متمرکز شود و وزارت بهداشت مسئول اصلی سیاست‌گذاری در حوزه بهداشت باشد که این موضوع هنوز عملی نشده است. همچنان بسیاری از دستگاه‌ها برای خود تعرفه می‌گذارند و سیاست‌گذاری می‌کنند و بطور کامل زیر نظر وزارت بهداشت نیستند.

برای تأمین منابع چاره اندیشی کردیم تا مردم بیشتر از ۳۰ درصد هزینه‌های درمان را پرداخت نکنند. یک فکر این بود که این کار را درصدی کنیم؛ یعنی حق بیمه‌ها را به جای اینکه ‌ثابت در نظر بگیریم، حق بیمه درصدی از حقوق کارکنان باشد و هر فردی که بیشتر حقوق می‌گیرد، درصد بیشتری پرداخت کند، یعنی بین ۵ تا ۶ درصد از حقوق کسانی را که کار می‌کنند، به عنوان حق بیمه بگیرند و اگر فردی تحت پوشش سازمان‌های حمایتی از قبیل کمیته امداد و بهزیستی است، دولت حق بیمه فرد را تقبل کند. به این صورت از ۷۵ میلیون نفر حق بیمه گرفته می‌شود که رقم بسیار بزرگی است و این رقم کلیه هزینه‌های بهداشت و درمان را پوشش خواهد داد. گفته بودیم که این پول در صندوقی جمع شود، به نام سازمان بیمه سلامت ایران. با این کار تمرکز و پایداری منابع و سیاست‌گذاری واحد زیر نظر شورای عالی سلامت ایجاد خواهد شد. اینکه چه باید کرد نیز مشخص است. مبنا و محور پزشک خانواده است. سیستم ارجاع و شورای عالی سلامت نیز باید تعرفه‌ها را پیش از پایان سال مشخص کند تا اول فروردین ماه همه بدانند که تعرفه‌های دولتی و خصوصی چگونه است، که البته هیچ کدام از این‌ها انجام نمی‌شود؛ پس از گذشت چند ماه از سال تعرفه‌ها مشخص می‌شود! که باز هم حقیقی نیست، چرا که منابع مشخصی ندارد.

منابع دیگری نیز دیده شده است. تکلیف کردیم که ۱۰ درصد درآمدهای دولت از هدفمندی یارانه‌ها برای سلامت باشد. نکته دیگر آن که تولیداتی در کشور وجود دارد که به سلامتی آسیب می‌زند و گفته بودیم که از تمام این‌ها عوارض گرفته شود. وزیر بهداشت باید مسئول کارگروهی شود که با همکاری وزارت کشاورزی و صنعت و معدن عوارض سلامتی بگیرند و اضافه شود به صندوق. این‌ها منابع پایداری هستند. با این سیاست‌ها به راحتی می‌توانستیم سهم مردم را به زیر ۳۰ درصد بکشانیم که متأسفانه به این دلیل که دستگاه اجرایی یا قانون را قبول نداشته و یا توان اجرا ندارد، اجرا نشد.

وی در پاسخ به این سوال که بیشتر تمرکز وزارت بهداشت بر درمان است. فکر نمی کنید پیشگیری و بهداشت در کشور مورد غفلت واقع شده است؟ مثلا در مورد اورژانس تا چه اندازه اورژانس ها تجهیز شده اند و یا در مورد بیمه یکی از مشکلات این است که به جای اینکه هزینه ها به سمت پیشگیری باشد به سمت بیمه های تکمیلی و درمان است. به عنوان مثال دیگر بهداشت دندان در بسیاری از کشورها جزو خدمات پایه است نه خدمات و بیمه تکمیلی، گفت: این آفتی است که تنها مربوط به حوزه سلامت نیست. از حوزه اقتصاد و سیاست گرفته تا حوزه فرهنگ، سیاست پیشگیری وجود ندارد. مثلا چرا باید در مورد تهاجم فرهنگی حرکتی نکنیم و پس از وقوع مشکلات اجتماعی به فکر دفاع و حمله باشیم؟ یا اینکه در حوزه اقتصاد بگذاریم وضعیت اقتصادی خراب شود و بعد به فکر چاره باشیم؟ بسیاری از این مشکلات قابل پیشگیری بود. یکی از لوازم پیشگیری تفکر و استفاده از خرد جمعی و تجارب سایر کشورها است. پیشگیری از بعد اقتصادی هم مهم است یعنی اگر هر چه در پیشگیری هزینه شود ده ها برابر آن در آینده سود خواهیم برد، در صورتی که با هزینه کردن برای درمان شاید به اندازه یک دهم هزینه های انجام شده برداشت نخواهیم کرد. مثلا با اصلاح نقاط حادثه خیز، بهبود وضعیت خودروها، آموزش رانندگان نتایج بهتری به دست خواهیم آورد.

در بسیاری از بیماری های مادرزادی و بیماری های خاص و یا تالاسمی بیمه ها می توانند به جای پرداخت هزینه های درمان در بحث پیشگیری وارد عمل شوند. همه اینها شناخت دقیق می خواهد و طبیعتا اگر بیمه ها و دولت ها و مردم اهمیت قائل باشند در اقتصاد سلامت می توانند نقش داشته باشند. یکی از راه ها این است که به پیشگیری بیشتر بپردازند و با هزینه های کمتر خود را سالم نگه دارند. یا همین بحث پیشگیری بیماری های دهان و دندان و بسیاری از عوامل دیگر که باعث بیماری های بعدی می شوند، با آموزش عمومی و هزینه های کمتر و یا دخالت بیمه ها در پیشگیری، می توان هزینه ها را کم کرد.

از طرفی می توان منابع سلامت و موضوعات مرتبط با آن را افزایش دهیم و از طرفی هزینه های درمان را کاهش دهیم. راه حل، توجه جدی به بحث پیشگیری و بحث پزشک خانواده است. یعنی اینکه خانواده ها مشاور داشته باشند نه اینکه بگذارند بیمار شوند و بعد به سراغ پزشک بروند. باید پزشکان وکیل سلامتی مردم هستند و باید مرتبا وضعیت سلامت مردم را رصد کنند و طبیعتا با پیشگیری، هزینه های درمان پایین خواهد آمد.

همچنین وی به سوال؛ یکی از مشکلاتی که اشاره شد مربوط به بیمه ها است. متاسفانه در بحث بیمه همپوشانی های بسیار زیادی وجود دارد. بر اساس آمار 80 میلیون نفر در کشور تحت پوشش بیمه هستند در حالی که در واقع افراد بسیاری از جامعه حتی بیمه نیستند. ریشه این تناقض آماری چیست؟ این گونه پاسخ داد: ریشه این مشکل نیز عدم اجرای قانون است. در سال 82، مجلس ششم قانونی مصوب کرد تا این همپوشانی ها را از بین ببرد. یعنی مرکزی تشکیل شود که تمام دفترچه ها از آنجا بیرون بیاید و همگان از بیمه واحدی برخوردار باشند و با بیمه همگانی همپوشانی از بین برود و خدمات یکپارچه بیمه سلامت انجام شود، که انجام نشد. در برنامه چهارم توسعه بیمه سلامت برای تمام ایرانیان گذاشتند که انجام نشد و در قانون برنامه پنجم، سازمان بیمه سلامت ایرانیان هدفش همین است و برای این درست شد که همه از یک دفترچه مشخص برخوردار باشند و همه از یک گذرگاه اطلاعاتی رد شود و مرکز اطلاعات واحدی که سازمان بیمه سلامت است، بتواند جلوی این چالش را بگیرد چرا که در حدود 8 میلیون نفر در کشور وجود دارند که دفترچه بیمه ندارند. تلاش هایی نیز در این مورد انجام شده است اما چون سازمان واحدی که زیر نظر یک سیاست گذار واحد و مجری واحد باشد تشکیل نشده است. با اینکه اسماً می گویند تشکیل شده است اما عملا تشکیل نشده این ضعف تا زمانی که قانون اجرا نشود، ادامه خواهد داشت.

کمیته امداد برای خودش بیمه دارد و سازمان خدمات لشکری و کشوری با خودش و تامین اجتماعی و بخش های خصوصی برای خود! نوعی بی نظمی هم در ساختار داریم و هم در سیاست گذاری ها و هم در مرکز اطلاعات آمار و تصمیم گیری ها و بالطبع در منابع. علی رغم اینکه منابع بخش سلامت کم است اما چون در مراکز متعددی پخش می شود که نظارت کافی بر آنها وجود ندارد و برنامه منسجم و هدفمندی برای آن وجود ندارد، هدر رفت منابع در همین منابع کم هم وجود دارد.

وی در مورد بیماری های خاص که به طور مثال داروهای خاص تحت پوشش بیمه نیستند و مشکلات بیماران گفت: راه حل در قانون دیده شده است. اولین راه حل این است که منابع تجمیع شود. واحدهای بزرگ منابع بیشتری را می تواند در اختیار بگیرد و در کنار پوشش بیشتر، ریسک بیشتری می توانند داشته باشند نسبت به بیمه ها و شرکت های کوچک با منابع محدود. باید خدمات بیمه ای در سازمان بیمه سلامت تجمیع شود.

نکته دیگر این است که باید منابع را افزایش دهیم و از جایی غیر از جیب مردم منابع افزایش یابد تا بیمه بتواند عمق بیشتری داشته باشد. در حال حاضر عمق بیمه ها کم و سطحی است بنابر این بسیاری از خدمات پیشگیری و درمان را پوشش نمی دهد.

موضوع سوم، تعریف منابع پایدار است نه منابع موقت. اینکه رئیس جمهور دستور دهد یا اینکه مجلس مصوب کند و برای بعد بنشینیم تا چه شود، راه حل نیست. باید منابعی تعریف شود که بتواند منابع بیمه ها را افزایش دهد و مشوق بیمه ها به امر پیشگیری باشد. بیمه ها باید صنعت شوند. در حال حاضر بیمه ها مانند صندوقی هستند که دولت پولی به آنها می دهد و می گذارند مردم مریض شوند و آنها نیز بخش کوچکی از هزینه های درمان را می پردازند.

ریشه مشکلات این است که بیمه های ما صنعت بیمه گری نمی دانند تا به دنبال تقویت منابع باشند و ببینند چه چیزی به نفعشان است. اگر پیشگیری کنند و نگذارند مردم مریض شوند بهتر است یا اینکه پس از مریض شدن مردم پول هزینه های درمان را بدهند؟ اینکه نگذارند مردم تصادف کنند بهتر است یا اینکه پس از تصادف هزینه های گزاف بپردازند؟ صنعت بیمه کشور غالبا دولتی است و صنعت واقعی و علمی بیمه  پیاده نمی شود. منابع بیمه ها ضعیف است و  تجمیعی وجود ندارد، در نتیجه بیمه ها نیز سازمان های ضعیفی هستند و نمی توانند جوابگو باشند و تا اینها درست نشود مشکلات برطرف نخواهد شد.

نکته دیگر سیستم پزشکی کشور است که کاملا باز است یعنی سیستم پزشکی هر چه دوست دارد هزینه می کند و بیمه ها نیز درصدی از هزینه های درمان را می دهند. نمی آیند قراردادی از پیش تنظیم کنند و نحوه سرویس دادن را مشخص کنند. وزارت بهداشت باید بر اساس شاخص های علمی و نظام پزشکی و از طریق بیمه ها سیاست هایش را اعمال کند. شاید 80 درصد تجویز هایی که پزشکان می نویسند اصلا لزومی نداشته باشد مثلا در مورد عکس برداری و یا نسخه هایی که نوشته می شود. باز بودن دست پزشکان و هزینه تراشی ها بیمه ها را با مشکلات دوچندان مواجه می کند. شاخص های علمی و کارشناسی شده باید اعمال شود و حتی یک آزمایش اضافه برای بیمار نباید نوشته شود و با این کار طبیعتا هزینه های درمان پایین می آید. شرکت های بیمه هم اگر پول کافی داشته باشند، می توانند مدیریت بر منابع داشته باشد.
رضایی در مورد تعرفه های درمان که در بخش دولتی و خصوصی همخوانی ندارد گفت: قبلا روال بر این بود که نظام پزشکی، تعرفه بخش خصوصی را تعیین می کرد و شورای عالی بیمه، تعرفه بخش دولتی را. اما چند سالی است که تعرفه ها را دولت تعیین می کند. طبق قانون برنامه، کلیه تعرفه های پزشکی را دولت باید بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه سلامت تعیین کند ولی شورای عالی بیمه سلامت وظیفه اش را به درستی انجام نمی دهد. این شورا باید قبل از اتمام سال جلسات خود را برگزار کند و مشورت های لازم را انجام دهد و بر اساس شاخص های تعیین شده تعرفه ها را تعیین کند که این کار انجام نمی شود در نتیجه بعد از اینکه چند ماهی از سال می گذرد بصورت غیرواقعی ارقامی را اعلام می کند که حتی هزینه های بیمارستان های دولتی را هم تامین نخواهد کرد. اگر واقعیت ها دیده نشود زیر میزی و فسادهای دیگر ناخودآگاه به وجود خواهد آمد. خودشان نیز از این مشکلات خبر دارند و به همین دلیل نمی توانند برخورد کنند. شورای عالی سلامت باید تعرفه ها را به درستی تعیین کند. باید قیمت تمام شده را با در نظر گرفتن عوامل موثر به دست آورد.

این تعرفه باید برای بخش خصوصی با در نظر گرفتن استهلاک کار و دستگاه ها و سود سرمایه تعیین شود و با در نظر گرفتن این سه عامل می توان تعرفه واقعی را به دست آورد. باید بنشینند با نظام پزشکی مشورت کنند و وضعیت اقتصادی مردم را نیز ببینند و با هم به قیمتی توافقی برسند. در واقع تعرفه قیمتی تعاملی است بین خدمت دهنده، خدمت گیرنده و پشتیبانی کننده که دولت و بیمه ها هستند. در تعیین تعرفه دولتی سود سرمایه وجود ندارد.

متاسفانه این روند تاکنون طی نشده  است و از سال 73 تاکنون قانون بیمه همگانی اجرا نشده است. وقتی درست هزینه ها را نبینیم و تعرفه را درست نبندیم، تخلفاتی صورت می گیرد. یکسری از تخلفات واقعی است اما یکسری از تخلفات از کنترل خارج است و از طریق زیر میزی هر کسی هر چقدر خواست می گیرد. ریشه مشکلات در اینجاست و تا ریشه سفت نشده باید فکری برای حل این مشکلات کرد. چون منابع کافی و متمرکز نیست، با تعرفه های غیرواقعی دولت اشخاص را آزاد می گذارد و چون خودش نیز می داند تعرفه ها واقعی نیست، نمی تواند نظارت درستی داشته باشد.