اگر راضی بوديم به بيمه سلامت ملحق می‌شويم

مديرعامل سازمان تامين اجتماعی نيروهای مسلح

کد خبر: ۲۸۱۷۳۱

تاریخ: ۰۸ آبان ۱۳۹۱ - ۱۴:۲۸

بند ب از ماده38 قانون برنامه پنجم توسعه، يكي از راه هاي دستيابي به پوشش فراگير و عادلانه خدمات سلامت و كاهش سهم مردم از هزينه‎هاي سلامت به 30 ‎درصد را تشكيل سازمان بيمه سلامت دانسته است. سازماني كه به طور محسوس، تصدي گري دولت در نظام سلامت را كاهش مي دهد. اما تبصره 1 همين ماده از قانون موكد كرده كه «شمول مفاد اين بند به صندوق هاي خدمات درماني نيروهاي مسلح و وزارت اطلاعات با اذن مقام معظم رهبري است.» اين تبصره كه در حال حاضر بيش از دو ماه از ابلاغ اساسنامه سازمان بيمه سلامت از سوي رييس جمهوري گذشته، قابليت اجرا دارد اما سردار حسين دقيقي، مديرعامل تامين اجتماعي نيروهاي مسلح در مي گويد كه دو سال پس از فعاليت سازمان بيمه سلامت و مشروط بر اينكه فعاليت اين سازمان مقبول باشد، تامين اجتماعي نيروهاي مسلح به اين سازمان ملحق خواهد شد.

دقيقي در حالي بر اين شرط تاكيد مي كند كه سازمان تامين اجتماعي نيروهاي مسلح، هم اكنون يكي از 17 سازمان بيمه گر موثر در نظام سلامت است و بدهي قابل توجهي به مراكز درمان تحت پوشش وزارت بهداشت دارد. 5 ميليون بيمه شده به انضمام خانواده هاي خود از خدمات اين سازمان بهره مي برند و به گفته دقيقي، براي اين خدمات ريالي از بيمه شدگان دريافت نمي شود. اما وجود قانوني كه پيوستن اين سازمان بيمه گر به سازمان بيمه سلامت را مشروط و منوط كرده مي تواند در كاركرد سازمان بيمه سلامت اختلال ايجاد كند زيرا اين سازمان طبق قانون از تجميع مستثني مي شود در حالي كه هيچ اجباري براي تاديه ديون خود ندارد و دقيقي، تاخير پرداخت ها را صرفا متوجه روند طبيعي زمان براي وصول نسخ و احصاي آنها مي داند. اما در عين حال از مخالفان تصدي گري دولت در نظام سلامت بوده و از تشكيل بيمه سلامت با وجود آنكه سازمان متبوع او، تابعي از اين سازمان نيست ابراز خرسندي مي كند.

بيمه، خريدار خدمات است و توليد كننده خدمات نيست. هميشه بايد بين توليد و مصرف، فاصله باشد. ما خريدار خدمات هستيم و مراكز درماني، عرضه كننده خدمات هستند. حرف ما با دولت هم همين است كه نظام درمان، امروز از اين شرايط رنج مي برد زيرا دولت، عرضه كننده، توليد كننده و خريدار خدمت است در عين حال كه مي خواهد نقش نظارتي هم داشته باشد و طبيعي است كه از عهده اين نقش بر نمي آيد

يكي از اعتراضات وزارت بهداشت طي ماه هاي گذشته اين بوده كه سازمان هاي بيمه گر، پرداخت هايشان را به موقع انجام نمي دهند و مراكز درماني كه با اين سازمان ها قرارداد دارند دچار مشكل مي شوند. سازمان خدمات درماني نيروهاي مسلح هم يكي از 17 سازمان بيمه گر است كه سهم عمده يي در پرداخت ها داشته و حضور پررنگي هم در نظام درمان دارد. وضعيت پرداخت هاي اين سازمان به مراكز درمان چگونه بوده و اعتراض وزارت بهداشت نسبت به تعويق پرداخت ها تا چه حد منطقي است؟

سازمان خدمات درماني نيروهاي مسلح با 40 هزار مركز درماني خصوصي و دولتي - دانشگاهي و نظامي قرارداد دارد كه 5 ميليون بيمه شده تحت پوشش اين سازمان، شامل كاركنان و بازنشستگان نيروهاي مسلح و سربازان وظيفه به انضمام خانواده هايشان از خدمات اين مراكز استفاده مي كنند. پرداخت هاي ما به اين مراكز نسبت به گذشته وضعيت بهتري پيدا كرده و در جلسه يي كه حدود يك ماه قبل با وزير بهداشت داشتيم، ايشان هم از وضع پرداخت هاي بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح ابراز رضايت كرد و مجموع بدهي ما به مراكز درمان طرف قرارداد، كمتر از صد ميليارد تومان است كه آن هم با تامين منابع پرداخت مي شود. ما در حال حاضر حدود 3 ماه از موعد پرداخت ها عقب هستيم كه دو ماه از اين زمان منطقي است و در واقع، حدود يك ماه از موعد پرداخت ها عقب مانده ايم.

پس اعتراض وزارت بهداشت را قبول داريد؟

در نظر بگيريد كه با وجود اين تعويق، بيمه شدگان ما در تمام مراكز دولتي طرف قرارداد، خدمات صددرصد رايگان دريافت مي كنند و در مراكز خصوصي هم بنا بر تعرفه هايي كه تعريف كرديم، خدمات ارائه مي شود اما با اين حال، رضايتمندي در جامعه هدف ما بسيار بالاست البته اعتقادمان بر اين است كه خانواده بزرگ نيروهاي مسلح كه حافظ امنيت و استقلال كشور هستند صلاحيت دريافت خدماتي بيش از اين را دارند.

علت تاخير سه ماهه در پرداخت ها با سهم بيمه شده يا اعتبارات سازمان در ارتباط است؟

مراكز درماني بايد نسخ و اوراق دفترچه ها را جمع بندي كرده و به ما تحويل بدهند كه بخش مهمي از تاخير هم مربوط به ديركرد مراكز درمان در تحويل اوراق است. حدود 15 الي 20 روز هم مميزي و جمع بندي و احصاي اين اوراق در دفاتر سازمان طول مي كشد و به نظر ما اين زمان بري طبيعي است.

يعني شما تقصير در تاخير را متوجه مراكز درماني مي دانيد؟

تقصير هيچ نهادي نيست بلكه روند طبيعي كار به همين اندازه زمان بر است. اميدواريم با مكانيزه شدن سيستم درمان و جمع شدن سيستم هاي دستي و توليد كارت درمان، بتوانيم پرداخت هاي به روز داشته باشيم اما در حال حاضر، جمع بندي هزينه ها و تحويل نسخ يك بيمارستان واقع در يك شهرستان دورافتاده، بيش از سه ماه زمان مي برد. وزارت بهداشت درباره تاخير دو ماهه اعتراضي ندارد و ما يك ماه تاخير خارج از عرف طبيعي داريم.

و البته صد ميليارد تومان بدهي. گفته مي شود كه سازمان بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح هيچ مركز ملكي يا اختصاصي براي درمان ندارد. علت خودداري از ورود سازمان به درمان مستقيم چيست؟

تمام مراكز، طرف قرارداد ما هستند و آن دسته از بيمارستان هاي وابسته به نيروهاي مسلح هم تحت سلسله مراتب فرماندهي نيروهاي مسلح قرار دارد زيرا اعتقادي به درمان مستقيم نداريم و فقط در اين صورت است كه مي توانيم مركز درماني را جريمه و كنترل كنيم در حالي كه اگر اين مراكز متعلق به ما بودند، بايد از عملكرد آنها دفاع مي كرديم. بيمه، خريدار خدمات است و توليد كننده خدمات نيست. هميشه بايد بين توليد و مصرف، فاصله باشد. ما خريدار خدمات هستيم و مراكز درماني، عرضه كننده خدمات هستند.

حرف ما با دولت هم همين است كه نظام درمان، امروز از اين شرايط رنج مي برد زيرا دولت، عرضه كننده، توليد كننده و خريدار خدمت است در عين حال كه مي خواهد نقش نظارتي هم داشته باشد و طبيعي است كه از عهده اين نقش برنمي آيد. ما همواره گفته ايم كه نظام عرضه و تقاضاي درمان كه مراكز درماني و بيمه ها هستند، نبايد دولتي بوده و بلكه دولت بايد از بيمه شدگان حمايت كرده و سرانه مناسب و معقول به سازمان هاي بيمه گر پرداخت كند اما خواستار خدمات كامل براي بيمه شدگان باشد در حالي كه امروز، دولت همزمان، به مراكز درماني كه توليد كننده و عرضه كننده خدمات هستند، و سازمان هاي بيمه گر كه خريدار خدمات هستند، پول مي دهد و به همين دليل، خلافراواني در مسير خدمت رساني مطلوب به بيمه شدگان وجود دارد.

بنا بر تاكيد قانون برنامه پنجم توسعه، سازمان بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح از ادغام در سازمان بيمه سلامت معاف شده است. شما آيا با تشكيل سازمان بيمه سلامت و يكپارچه شدن سازمان هاي بيمه گر موافقيد؟

تاكيد مصوبه فرماندهي كل قوا اين بوده كه در صورت عملكرد مطلوب سازمان بيمه سلامت و در سال دوم فعاليت اين سازمان، نتيجه عملكرد بررسي شده و به شرط سودمندي براي سازمان بيمه نيروهاي مسلح و بيمه شدگان، ما هم به اين سازمان ملحق مي شويم. اما در پاسخ به شما، اعتقاد ما اين است كه بايد يك بسته خدمات واحد تعريف شود نه آنكه سازمان هاي بيمه گر را يكي كنيم. در عين حال ما تابع قانون خواهيم بود.

اما قانون برنامه پنجم توسعه تصريح كرده كه وجود سازمان بيمه سلامت و ادغام سازمان هاي بيمه گر، به بهبود در خدمات دهي و اعتباربخشي براي سازمان هاي بيمه يي و رضايتمندي بيمه شدگان منجر مي شود. نظر شما متفاوت از اين تلقي است؟

طبيعي است كه نظر قانونگذار از تصويب يك قانون، بهبود وضعيت جامعه هدف و وضعيت درمان كشور است. ما هم اميدواريم كه عملكرد اين سازمان به چنين نتيجه يي برسد. ما با دوستان سازمان بيمه سلامت همراهيم و تافته جدا بافته از قوانين نيستيم كه قانوني را قبول نداشته باشيم.

از اين منظر كه ادغام 17 سازمان بيمه گر منجر به تغيير مديريت ها و ابهام در چگونگي تخصيص اعتبارات خواهد شد هم، ايرادي را متوجه تشكيل اين سازمان نمي بينيد؟

سازمان بيمه سلامت درصدد حذف مديريت سازمان هاي بيمه گر نيست.

اما مديران سازمان هاي بيمه گر به سمت اعضاي هيات مديره سازمان بيمه سلامت تنزل پيدا مي كنند.

سازمان بيمه سلامت، يك سازمان مجازي خواهد بود كه سازمان هاي بيمه گر هم در اين مجمع مجازي، براي سياستگذاري واحد براي درمان به مشورت مي نشينند و به نظر من، چنين تجميعي، تهديدي براي مديريت بيمه ها و تخصيص اعتبارات و منابع و قوانين و جامعه هدف شان محسوب نمي شود. قانونگذار براي كنترل قيمت نان، نانوايي هاي كشور را نمي خرد. سازمان بيمه سلامت هم يك سازمان مجازي است كه بتواند با هماهنگي بيشتري براي جامعه هدف دسترسي ايجاد كند.

سازمان بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح كمتر از 10 درصد جمعيت كشور را تحت پوشش دارد. شما نظام سلامت و درمان كشور را نظام سالمي مي بينيد؟

نظام سلامت، نظام به جا مانده از دوران اقتصاد دولتي است. اقتصاد دولتي در كشورهاي مختلف دنيا جواب نداد و جواب هم نمي دهد و تصدي گري دولت، در حوزه بيمه، بهداشت و درمان يعني در حوزه توليد خدمات از سوي بيمارستان ها و مراكز درماني، در حوزه مصرف و خريد خدمات يعني در عرصه حضور بيمه ها بايد به حداقل برسد و صرفا نقش ناظر، برنامه ريز و كنترل كننده داشته باشد. متاسفانه امروز تمام افرادي كه سال ها در حوزه بيمه و درمان مسووليت داشتند، نسبت به بيماري نظام سلامت معترضند اما همچنان طرفدار اقتصاد دولتي بوده و بر طبل تصدي گري دولت مي كوبند و معتقدند كه بايد تمام امور را به دولت بسپاريم تا بهبود پيدا كند در حالي كه تا امروز، نظام سلامت در اختيار دولت بوده و هيچ اصلاحي اتفاق نيفتاده است. تنها راه اصلاح اين است كه تصدي گري دولت كاهش يافته، بيمه ها و بيمارستان ها غيردولتي باشند تا بيمه شده هم خدمات كامل همراه با تكريم دريافت كند.

اما با تعرفه هايي كه از سوي دولت براي مراكز درماني وضع مي شود به نظر مي رسد كه دولت چندان تمايل به خالي كردن عرصه و واگذاري آن به بخش خصوصي ندارد زيرا به هر حال درآمدزايي نظام سلامت، بخش مهمي از اعتبارات دولتي را پوشش و تشكيل مي دهد.

اتفاقا به نظر من، دولت با تمام وجود به سمت خصوصي كردن اين مسيرها پيش مي رود و واگذاري تصدي ها را آغاز كرده.

پس چرا در مقابل بخش خصوصي سنگ اندازي مي كند؟ شما به عنوان مسوول يك سازمان بيمه گر مطلع هستيد كه درمان وابسته به بخش خصوصي دچار چالش هاي فراواني با دولت شده است.

تاكيد مي كنم كه ما به تصدي گري دولت در حوزه بهداشت و درمان اعتقادي نداريم همچنان كه معتقديم وزارت بهداشت نبايد بيمارستان داري كند، وزارت بهداشت نبايد توليد كننده و عرضه كننده همزمان خدمات باشد بلكه بايد صرفا ناظر و كنترل كننده باشد.

نظر شما درباره تعرفه هاي درمان چيست؟

سرانه ها و تعرفه ها، هر دو غيرمنطقي است و سازمان هاي بيمه گر قادر به ارائه خدمات مطلوب با اين سرانه نيستند علاوه بر آنكه تعرفه هاي درمان در مراكز دولتي و دانشگاهي واقعا غيرمنطقي است زيرا امروز بيمارستان هاي دولتي و دانشگاهي، با اين تعرفه ها قادر به اداره امور خود نيستند.

اما اين رقم تعرفه ها به نفع سازمان هاي بيمه گر است زيرا پول كمتري مي پردازند.

بله. اين رقم تعرفه ها به نفع ما است اما من نگاهم را به سمت نظام درمان كشور معطوف كرده ام و معتقدم نظام درمان كشور، آن زمان در مسير منطقي پيش مي رود كه تعرفه و سرانه منطقي باشد. دولت امروز رقم تعرفه و سرانه را كاهش داده و نقدينگي در اختيار وزارت بهداشت مي گذارد. اين عملكرد همان تصدي گري است در حالي كه بيمارستان ها بايد از حوزه تصدي گري وزارت بهداشت خارج شده، به صورت هيات امنايي اداره شود و طرف قرارداد بيمه ها باشند و از آن سو، بيمه و بيمارستان ملزم به پرداخت ماليات شوند.

منبع: اعتماد