کاهش دغدغه‌های درمانی با توسعه بیمه‌های تکمیلی

مدیر بیمه‌های اشخاص بیمه ملت با اشاره به تورم سالانه و افزایش هزینه‌های درمانی مردم گفت: با توسعه بیمه درمان تکمیلی و تعمیم آن می‌توان به راهکاری مثبتی برای رفع نگرانی‌ و دغدغه درمانی دست یافت.

کد خبر: ۲۱۷۲۱۲

تاریخ: ۱۶ دی ۱۳۹۰ - ۰۱:۱۰

مسعود اورنگ در گفت‌وگو با خبرنگار اقتصادی باشگاه خبری فارس«توانا»، ضمن بیان این مطلب که موضوع بیماری و درمان مناسب یکی از اساسی‌ترین دغدغه‌های جوامع معاصر به ویژه کشورهای در حال توسعه است، اظهار‌ داشت: درکشورهای رو به توسعه سرانه درآمدی آحاد مردم جامعه در مقایسه با کشورهای پیشرفته از میزان قابل توجهی برخوردار نیست که این امر با افزایش هزینه‌های درمان نسبت به درآمد مردم عمق بیشتری پیدا می‌کند.

وی با اشاره به اینکه بر همین اساس در کشور مطابق اصل 29 قانون اساسی برخورداری از بیمه همگانی حق مردم محسوب می‌شود، گفت: دولت وظیفه دارد تمام افراد کشور را در مقابل انواع خطرات از جمله بیماری‌ها بیمه نماید.

مدیر بیمه های اشخاص بیمه ملت در ادامه به مهم‌ترین سازمان‌های بیمه‌گر کشور از جمله سازمان خدمات درمانی، تامین اجتماعی و بیمه نیروهای مسلح که بطور مستقیم اکثریت کارکنان و کارگران نظامیان و روستائیان را تحت پوشش بیمه‌های درمان پایه قرار می‌دهند اشاره کرد و افزود: این سازمان‌ها قریب به 60سال است که براساس تعرفه‌های دولتی برای ارائه خدمات درمان و جبران هزینه‌های مربوط به آن در کشور اقدامات لازم را انجام می‌دهند.

به گفته وی، با گسترش روز افزون امکانات و تکنولوژی جدید پزشکی و افزایش هزینه‌ها در بیمارستان‌ها و سایر مراکز خصوصی درمانی جبران خسارت از طرف سازمان‌های مذکور عملاً امکان پذیر نبوده و لذا آئین نامه شماره 36 از طرف شورایعالی بیمه و بیمه مرکزی در سال 1370 به تصویب رسید.

وی اضافه کرد: براساس این آیین‌نامه شرکت‌های بیمه بازرگانی امکان یافته‌اند تا با ارائه بیمه درمان تکمیلی و دریافت حق بیمه مناسب قسمت عمده‌ای از هزینه‌های درمانی بیمارستانی بخش خصوصی را جبران نمایند.

اورنگ ضمن تأکید بر اینکه در ابتدای اجرای این آیین‌نامه صرفاً هزینه‌های بیمارستانی، جراحی و نقل وانتقال بیمار شامل پوشش‌های بیمه درمان قرار می‌گرفت، تصریح کرد: با گذشت زمان و نیاز بیمه گزاران پوشش‌های دیگر نیز به این بیمه‌نامه اضافه گردید که آخرین آن آئین نامه 64 مصوب بیمه مرکزی است.

مدیر بیمه‌های اشخاص بیمه ملت اضافه کرد: براساس آیین نامه 64 بیمه مرکزی بیمه‌گران متعهد جبران اکثر هزینه‌های درمان به خصوص مواردی ‌که در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار نمی‌گیرد با رعایت میزان توافق شده در قراردادهای منعقده با بیمه گزاران هستند.

وی ضمن بیان این مطلب که قراردادهای بیمه درمان تکمیلی به لحاظ ماهیت و نوع کارکرد تفاوت‌هایی با بیمه‌های پایه دارد، اظهارداشت: علارغم آنکه صاحبان و کارفرمایان کارگاه‌ها و واحدهای صنعتی و خدماتی، ملزم به خرید پوشش بیمه درمان از سازمان‌های بیمه‌گر پایه هستند در بیمه‌های درمان تکمیلی این اجبار پیش بینی نشده است.

اورنگ افزود: در بیمه درمان تکمیلی بیمه‌گزاران در انتخاب بیمه‌گر و نوع خدمات مورد نیاز و هم چنین سقف آن در چارچوب مقررات و ضوابط تعیین شده‌ آزاد می‌باشند.

وی ضمن بیان این مطالب که در بیمه‌های درمان پایه بیمه شدگان صرفاً  از مراکز درمان طرف قرار داد با بیمه‌گر پایه می‌توانند استفاده نمایند، تصریح کرد: در بیمه‌های درمان تکمیلی بیمه شده در انتخاب بیمارستان و مراکز درمانی دیگر نیز آزاد است به صورتی که در پرداخت هزینه‌های انجام شده بیمه‌گران براساس تعرفه‌های مورد عمل خود با مراکز درمانی مشابه برای جبران آن اقدام می‌نمایند.

به گفته اورنگ، در بیمه‌های درمانی پایه بیمه‌گزاران اجباراً‌ تمام کارکنان و اعضای خانواده‌ آنان را می بایست تحت پوشش قرار دهند این در حالی است که در بیمه‌های درمانی تکمیلی محدودیت تا 50 درصد کارکنان واعضای خانواده آنان کاهش یافته به این صورت که بیمه‌گزار در معرفی بیمه شدگان تا 50 درصد تعداد بیمه شدگان اصلی و تبعی آنان آزاد است.

مدیر بیمه‌های اشخاص بیمه ملت با اشاره به اینکه در بیمه‌های پایه تأمین سهم عمده‌ای از حق بیمه به عهده بیمه‌گزار است، افزود: در بیمه‌های درمان تکمیلی با نظر بیمه‌گزار و یا هرگونه توافق انجام شده با بیمه‌شدگان حق بیمه مقرر پرداخت می‌گردد.

این کارشناس بیمه معتقد است بیمه گزاران در انتخاب خدمات مورد نیاز خود در بیمه‌های پایه آزادی عمل ندارند در حالی که در بیمه‌های درمان تکمیلی به غیر از مواردی خاص بیمه‌گزاران در انتخاب نوع پوشش‌ها با رعایت شرایط اصلی آزاد می‌باشند که به عنوان نمونه می‌توان از رفع عیوب انکساری چشم یاد کرد.

وی در ادامه به تغییرات فرانشیز در بیمه‌های درمان تکمیلی و پایه اشاره کرد و گفت: فرانشیز در تعهدات بیمه‌گران پایه به صورت ثابت است اما در بیمه‌های درمان تکمیلی با پرداخت حق بیمه اضافی برای برخی موارد از قبیل بستری شدن و جراحی و زایمان می‌توان میزان آن را کاهش داد.

اورنگ ضمن بیان این مطلب که سقف تعهدات خدمات قابل ارائه در بیمه‌های درمان تکمیلی تابع میزان تعهدات بیمارستانی و درصدی از آن است، اظهارداشت: در بیمه‌های پایه روال کار بدون رعایت سقف و فقط بر مبنای تعرفه‌های مصوب سازمان بیمه‌گر است.

مدیر بیمه‌های اشخاص بیمه ملت افزود: دوره انتظار در بیمه‌های درمان تکمیلی برای استفاده از پوشش زایمان به تعداد بیمه‌شدگان بستگی داشته و متغیر می‌باشد در حالی که در بیمه‌های پایه اصولاً دوره انتظار 91 روز است.

وی با اشاره به اینکه حق بیمه درمان در بیمه‌های پایه به طور یکسان برای سنین مختلف سنی در نظر گرفته شده است، گفت: در بیمه‌های تکمیلی حداکثر سن برای استفاده از این بیمه نامه 60 سال تعیین شده و بیمه‌گزار می‌تواند با پرداخت حق بیمه اضافی پوشش درمان تکمیلی برای بیمه‌شدگان بالای 60 سال تهیه نماید.

به گفته وی البته بیمه‌های درمان تکمیلی همانند بیمه پایه دارای مواردی که از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است را نیز در بر می‌گیرد که به عنوان نمونه می‌توان از اعمال جراحی به منظور زیبایی، ترک اعتیاد، زایمان برای فرزند چهارم یاد کرد که  که در زمان انعقاد قرارداد با ارائه شرایط عمومی به اطلاع بیمه‌گزار خواهد رسید.

وی با تأکید براینکه اساساً بیمه‌های درمان تکمیلی برای جبران هزینه‌های بالای درمان طراحی و اجرا می‌گردد، اظهار‌داشت: در این بیمه نامه بیمه‌گران با در نظر گرفتن نیازهای اساسی بیمه‌شدگان و ممانعت از تضییع حقوق آنان و رعایت مصالح و منافع طرفین مبادرت به اخذ بیمه‌نامه‌ می‌کنند تا در طول مدت اعتبار آن که معمولاً یکساله است اشکال و ابهامی وجود نداشته باشد.

اورنگ تصریح کرد: در شرایط فعلی با رشد تورم سالانه و افزایش هزینه‌های درمانی، جبران آن برای اکثریت جامعه مشکل‌آفرین گردیده که توسعه بیمه درمان تکمیلی و تعمیم آن به همه گروه‌های اجتماعی و خانواده به عنوان راهکاری مثبت و مناسب برای رفع نگرانی‌ها و دغدغه مردم محسوب می‌شود.