بیمه های بیمار؛ درد نظام سلامت

کد خبر: ۱۶۴۸۷۲

تاریخ: ۲۵ ارديبهشت ۱۳۹۰ - ۱۹:۵۵

کارشناسان حوزه سلامت بر این عقیده اند که لازمه ارتقای سلامت مردم و بهداشت و درمان کشور درمان بیمه های بیمار است. زیرا تا زمانی که نگاه سرمایه ای به سلامت در بیمه ها حاکم نشود نمی تواند انتظار داشت که معجزه ای در نظام سلامت جامعه اتفاق بیافتد.

به گزارش خبرنگار مهر، مشکلات متعددی که هم اکنون گریبانگیر نظام سلامت و بخش بهداشت و درمان کشور شده و باعث گردیده که هم ارائه دهندگان خدمات یعنی جامعه پزشکی و هم دریافت کنندگان خدمات درمانی یعنی مردم و بیماران، از وضعیت موجود ناراضی باشند، وجود سازمانهای بیمه‌گر بیمار در کشور است.

شاید مهمترین موضوعی که می تواند چهره بیمارگونه بیمه ها را در کشور نمایان سازد، تاخیرهای طولانی مدت و چند ماهه در پرداخت مطالبات مراکز درمانی و داروخانه ها است. بطوریکه این قبیل مراکز همواره برای دریافت مطالبات بیمه ای خود می بایست ماهها منتظر بمانند تا سازمان بیمه گر طرف قراردشان، پول آنها را بدهد.

این در حالی است که مراکز درمانی دولتی و داروخانه ها در صف اول مراجعات روزانه مردم و بیماران قرار دارند. از همین رو، می بایست برای آنکه بتوانند خدمات در شان مردم ارائه دهند، از پشتیبانی لازم برخوردار باشند. اما همواره برای تامین هزینه های مالی خود مجبورند دست به دامان حمایتهای دولتی شده و کسری بودجه خود را از دولت بگیرند. بطوری که در آخرین بازدید وزیر بهداشت از دو بیمارستان دولتی که طی روزهای اخیر انجام شد، دکتر دستجردی عنوان داشته بود که "بیشتر مشکل مراکز درمانی دولتی با بیمه تامین اجتماعی است که بدهیهایش را پرداخت نمی کند. در حالی که کارانه پرستاران، پزشکان، پرسنل و دیگر هزینه ها مثل هزینه آب، برق، گاز باید به موقع پرداخت شود."

البته این اظهارنظر وزیر بهداشت با واکنش تند مدیران صندوق تامین اجتماعی همراه شد بطوریکه به فاصله چند روز از اظهارات دکتر دستجردی، صندوق تامین اجتماعی عنوان داشت که وزیر بهداشت فرافکنی می کند.

در بخشی از جوابیه صندوق تامین اجتماعی به اظهارات وزیر بهداشت آمده است که "پرداخت مطالبات بیمارستانها و مراکز درمانی طرف قرارداد با تامین‌اجتماعی از طریق ساز و کار قانونی خاصی انجام می‌شود که مسئولین وزارت بهداشت در ارائه گزارشها و اظهارنظرات خود باید به آن توجه نمایند."

بر اساس ادعای مدیران صندوق تامین‌اجتماعی، "این صندوق طبق قانون پس از دریافت اسناد پزشکی مربوط به مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد، برای بررسی و پرداخت این مطالبات 3 ماه مهلت دارد. بنابراین بیمارستانها و مراکز درمانی در زمان اعلام بدهی تامین‌اجتماعی نباید اسناد درحال بررسی و همچنین اسنادی که مهلت قانونی تامین‌اجتماعی برای پرداخت آنها سپری نشده است را به عنوان بدهی تامین‌اجتماعی تلقی نمایند."
این در حالی است که رئیس بیمارستان امیراعلم در بازدید وزیر بهداشت از این مرکز درمانی، از طلب 2 میلیارد تومانی بیمارستان از بیمه های خدمات درمانی و تامین اجتماعی خبر داده که تقریبا هزینه 4 ماه بیمارستان است.

نگاه تجاری بیمه ها...

دکتر سیدشهاب‌الدین صدر، رئیس کل سازمان نظام پزشکی ایران با انتقاد از نگاه اقتصادی و تجاری بیمه‌ها به حوزه سلامت، معتقد است که اهمیت و اولویت حوزه سلامت فراتر از وضعیت موجود است.

به گفته وی، سرمایه‌گذاری در عرصه سلامت جامعه از جمله سرمایه‌گذاریهای زیر بنایی به شمار می‌رود. بنابراین قرار گرفتن انواع خدمات درمانی تحت پوشش بیمه‌‌های سلامت از یکسو مشکلات ارایه‌ دهندگان این خدمات را بر طرف می‌کند و از سوی دیگر هزینه‌های مالی مردم در حوزه سلامت را کاهش می‌دهد.

از سوی دیگر دکتر علیرضا اولیایی منش، مدیرکل دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت وزارت بهداشت گفته است که طبق قانون سازمانهای بیمه‌ گر موظفند بلافاصله پس از دریافت مدارک از مراکز درمانی 60 درصد و در ظرف مدت 2 تا 3 ماه کل مطالبات این مراکز را بپردازند. ولی این سازمانها معمولا بین 5 تا 9 ماه در پرداخت مطالبات تاخیر دارند که عمده این تاخیرها 5 تا 6 ماهه است.

به گفته این مدیر وزارت بهداشت، اگر در بین قوانین مختلف ناظر به مسایل بیمه فقط قانون پرداخت 60 درصدی مطالبات مراکز درمانی توسط سازمانهای بیمه‌گر بلافاصله پس از دریافت مدارک انجام شود، هیچ مشکلی در زمینه بدهکاری بیمه‌ها به بیمارستانها رخ نمی‌دهد.

قراردادهای یکطرفه بیمه ها...

دکتر محمد صاحب ‌الزمانی، دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور با بیان اینکه قرارداد بیمه ها با مراکز پزشکی یکطرفه و جبری است، گفت: قراردادی که از سوی سازمانهای بیمه ‌گر به مراکز پزشکی ارایه می‌شود یکطرفه بوده و هیچ اختیاری را برای اصلاح و تغییر مفاد از سوی مراکز پزشکی در نظر نمی‌گیرد. به این ترتیب پزشکان چاره‌ای جز پذیرش آنچه بیمه ‌ها می‌خواهند ندارند. این موضوع بارها از سوی سازمان نظام پزشکی و جامعه پزشکی مورد اعتراض قرار گرفته است.

ناکارآمدی بیمه ها در پوشش داروهای گرانقیمت سبب شده پرداخت از جیب مردم در حوزه سلامت بیشتر از سهم دولت باشد بطوریکه بسیاری از بیمارانی که به بیماریهایی همچون "ام اس" تالاسمی، هموفیلی، پیوند کلیه و دیالیز مبتلا هستند توانایی پرداخت هزینه های درمان و دارو را ندارند.

در واقع ، ناکارآمدی سازمانهای بیمه ‌گر باعث شده بار هزینه ‌های درمانی بر دوش مردم تحمیل ‌شود. از این رو هر سال به جای کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمانی شاهد افزایش آن تا حداکثر 60 درصد بوده‌ایم. این در شرایطی است که بر اساس سیاستهای ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری سهم مردم در پرداخت هزینه‌های درمانی باید تا پایان برنامه پنجم به 30 درصد برسد.

آنچه مسلم است، سازمانهای بیمه گر در کشور با چنین روندی که پیش روی آنها قرار دارد نمی توانند از بحرانی که نظام سلامت را دچار آن ساخته اند رهایی یابند. زیرا تا زمانی که بیمه ها فقط به فکر این باشند که کمتر هزینه کنند اما در مقابل مردم پول بیشتری از جیب بدهند و دست آخر ناراضی از خدمات درمانی باشند، هرگز نخواهیم توانست در مسیر ارتقای سلامت گام برداریم و به مقصد برسیم.