بازدید 16391
خونريزي هاي گوارشي
خونريزي از مجراي گوارشي يکي از شايعترين مشکلاتي است که بيماران را مضطرب و وحشت‌زده به اورژانس مي‌کشاند. يکي از مهم ترين نکاتي که پزشک در اورژانس از بيمار مبتلا به خونريزي دستگاه گوارش سوال مي‌کند، اين است که اين خونريزي از دستگاه گوارش فوقاني است يا تحتاني.
خونريزي هاي گوارشي به سه صورت اتفاق مي افتد که دو نوع آن به طور معمول از قسمت هاي بالاي دستگاه گوارشي است :
هماتمز استفراغ خوني عبارتست از استفراغي که همراه با خون باشد و ملنا که عبارتست از دفع مدفوعي که به دليل وجود خون در آن به رنگ سياه و به صورت قيردرآمده است رنگ خوني که همراه با استفراغ دفع مي شود بستگي به غلظت اسيد هيدروکلريک معده در مدت زمان مخلوط شدن بستگي دارد که هر چه زمان بيشتري طول بکشد تيره تر خواهد شد و به صورت دانه هاي قهوه اي زمينه اي قهوه اي در مي آيد .
وجود ملنا معمولا حاکي از خونريزي مري، معده و يا دوازدهه است ولي اگر مدت زمان عبور از روده طولاني باشد ضايعات نواحي ززونوم، ايلئوم و حتي کولون بالا رو نيز مي تواند باعث ملنا شود که 60 ميلي ليتر خون براي ايجاد يک مرتبه مدفوع سياه رنگ لازم است.
اگر خونريزي از قسمت هاي تحتاني دستگاه گوارش صورت بگيرد به صورت هماتوشيزي است هماتوشيزي به معني دفع خون قرمز از رکتوم است اين حالت معمولا بيانگر خونريزي است که در زير رباط Treltz اتفاق افتاده است .
عوارض:
چنانچه خون از دست رفته کمتر از 500 ميلي ليتر باشد به ندرت علائم عمومي به وجود مي آيد (به استنثاي سالمندان و بيماران کم خون) خونريزي هاي سريع در حجم هاي بيشتر از اين مقدار باعث کاهشي برگشت وريدي به قلب، کاهش برون ده قلب و افزايش مقاومت محيطي مي شوند و در نهايت افت فشار خون وضعيتي به وجود مي آيد ساير علائم همراه عبارتند از: سنکوپ ، احساس سبکي سر ، تهوع ، تعريق و تشنگي وقتي که ميزان خون از دست رفته به 40 درصد از حجم کل خون برسد معمولا شوک، افزايش شديد ضربان قلب و افت فشار خون پيش مي آيد رنگ پريدگي و سردي پوست هم ديده مي شود.
علل خونريزي از قسمت هاي فوقاني GI :
براي اثبات اينکه منشا خونريزي بلع خون نبوده بايد قسمت هاي حلق دهاني و حفرات بيني را به دقت مورد معاينه قرار داد . شايعترين علل خونريزي 4 مورد است :
1- زخم گوارشي : زخم معده يا دوازدهه شايعترين عامل است .
2- گاستريت : ممکن است ناشي از خوردن اخير الکل يا داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي ، تروماهاي شديد ، عمل جراحي، بيماري هاي سيستميک شده خونريزي و اروزيون معده باشد .
3- واريس ها و بيماري هاي ناشي از هيپوتانسيون پورت : اين خونريزي ناگهاني و شديد است .
4- پارگي مخاط مروي-معدي(سندروم مالوري ويس): اين زخم ها در ناحيه اتصال مري به معده اتفاق مي افتند و مشخصه آن عق زدن بدون خون است که به دنبال آن استفراغ خوني پيش مي آيد .
علل خونريزي از قسمتهاي تحتاني GI :
1- ضايعات مقعد ورکتوم : وجود مقاديرکم خون قرمز روشن بر سطح مدفوع و دستمال توالت اغلب به خاطر بواسير ، شقاق يا ، فتسول مقعد .
2- ضايعات کولون : کارسينوم و پوليپ هاي اين عضو
3- ديورتيکول : از علل خونريزي هاي شديد GI تحتاني است .
برخورد با بيمار دچار خونريزي گوارشي :
اين برخورد بستگي به محل ، شدت و سرعت خونريزي دارد .
تشخيص و درمان :
ابتدااز بيمار يک شرح حال دقيق گرفته و پس از بررسي بيمار از نظر تغييرات ارتواستاتيک در ضربان قلب وفشار خون ، بررسي باليني فشار وريد مرکزي و شروع جبران حجم خون بايد جستجو ومعاينه براي يافتن بيماري زمينه اي را آغاز کرد .
اگر مواد خوني يا مواد قهوه اي رنگ از معده خارج شود بايد شستشوي معده را با محلول سالين انجام داد.
اگر خونريزي قطع شود و بيمار وضعيت تثبيت شده اي پيداکند ، مي توان از روش از وفاگوگاستر ودئودنوسکوپي استفاده کرد. با شناخت و تعيين بيماران و داراي عروق يا واريس هاي قابل ديد ، مي توان بعضي ازبيماران را به وسيله آندوسکوپي درمان کرده، عوارضي احتمالي بيماري را پيش بيني کرد خونريزي انعقاد آندوسکوپيک با استفاده از ليزر ميله هاي داغ کننده و يا الکتروکوتر کنترل کرد. اما در مواردي که خونريزي شديد است ممکن است علاوه بر آندوسکوپي ، آنژيوگرافي هم لازم باشد. آنژيوگرافي درماني براي کنترل خونريزي هاي مداوم مفيد است. انفوزيون شرياني مداوم داروهاي منقبض کننده عروق مثل وازوپرسين اغلب در درمان خونريزي هاي ناشي از زخم معده و پارگي هاي ناشي از سندرم مالوري-ويس مفيداست علاوه بر اين مي توان مواد آمبوليک را مستقيما به داخل شرياني که خونريزي دارد تزريق کرد . اسلکروز واريس ها و بستن آنها توسط آندوسکوپ نيز درمان هاي موثري براي واريس هاي خونريزي دهنده مري هستند اسلکروتراپي و بستن دوره اي واريسهاي خونريزي دهنده به وسيله آندوسکوپ نيز ميتواند از پيشرفت خونريزي جلوگيري کند .
مهمترين کارها براي بررسي قسمت تحتانيGI :
معاينه با انگشت، آندوسکوپي و سيگموئيدوسکوپي . ناهنجاري هاي کولون را مي توان از طريق پوليپکتومي يا الکتروکوآگولاسيون(انعقادالکتريکي) تشخيص داد و درمان کرد اگر خونريزي شديد باشد مي توان باکمک آرتريوگرافي محل خونريزي را تعيين کرده و داروي انقباض عروق داد از آزمون اسکن گويچه ها سرخ نشان دار شده هم استفاده مي شود اگر خونريزي شديد ادامه پيدا کند بايد بيمار را جراحي کرد .
مراقبت هاي پرستاري :
اولين مسئله در مراقبت از بيماري که دچار خونريزي شده است برقراري حجم مايع کافي داخل عروقي و تثبيت هموديناميک است گاهي بيمار هنگامي مراجعه مي کند که دچار شوک شده سپس قبل از گرفتن شرح حال و غيره بايد علائم حياتي را مورد توجه قرار داده و براي تعيين گروه خوني نمونه خون را به آزمايشگاه فرستاده و يک آنژيوکت بزرگ و مناسب براي تزريق سالين يا ساير مايعات افزايش دهنده خون به بيمار وصل کرده و براي آزمون خون مخفي بايد به بيمار آموزش داد که قبل از آزمايش داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي ، چغندر ، آهن و ويتامين C دريافت نکند و براي کلونوسکوپي بايد با محلول نمکي کولون را ظرف چند ساعت شتسشو داد .
هماتمز استفراغ خوني عبارتست از استفراغي که همراه با خون باشد و ملنا که عبارتست از دفع مدفوعي که به دليل وجود خون در آن به رنگ سياه و به صورت قيردرآمده است رنگ خوني که همراه با استفراغ دفع مي شود بستگي به غلظت اسيد هيدروکلريک معده در مدت زمان مخلوط شدن بستگي دارد که هر چه زمان بيشتري طول بکشد تيره تر خواهد شد و به صورت دانه هاي قهوه اي زمينه اي قهوه اي در مي آيد .
وجود ملنا معمولا حاکي از خونريزي مري، معده و يا دوازدهه است ولي اگر مدت زمان عبور از روده طولاني باشد ضايعات نواحي ززونوم، ايلئوم و حتي کولون بالا رو نيز مي تواند باعث ملنا شود که 60 ميلي ليتر خون براي ايجاد يک مرتبه مدفوع سياه رنگ لازم است.
اگر خونريزي از قسمت هاي تحتاني دستگاه گوارش صورت بگيرد به صورت هماتوشيزي است هماتوشيزي به معني دفع خون قرمز از رکتوم است اين حالت معمولا بيانگر خونريزي است که در زير رباط Treltz اتفاق افتاده است .
عوارض:
چنانچه خون از دست رفته کمتر از 500 ميلي ليتر باشد به ندرت علائم عمومي به وجود مي آيد (به استنثاي سالمندان و بيماران کم خون) خونريزي هاي سريع در حجم هاي بيشتر از اين مقدار باعث کاهشي برگشت وريدي به قلب، کاهش برون ده قلب و افزايش مقاومت محيطي مي شوند و در نهايت افت فشار خون وضعيتي به وجود مي آيد ساير علائم همراه عبارتند از: سنکوپ ، احساس سبکي سر ، تهوع ، تعريق و تشنگي وقتي که ميزان خون از دست رفته به 40 درصد از حجم کل خون برسد معمولا شوک، افزايش شديد ضربان قلب و افت فشار خون پيش مي آيد رنگ پريدگي و سردي پوست هم ديده مي شود.
علل خونريزي از قسمت هاي فوقاني GI :
براي اثبات اينکه منشا خونريزي بلع خون نبوده بايد قسمت هاي حلق دهاني و حفرات بيني را به دقت مورد معاينه قرار داد . شايعترين علل خونريزي 4 مورد است :
1- زخم گوارشي : زخم معده يا دوازدهه شايعترين عامل است .
2- گاستريت : ممکن است ناشي از خوردن اخير الکل يا داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي ، تروماهاي شديد ، عمل جراحي، بيماري هاي سيستميک شده خونريزي و اروزيون معده باشد .
3- واريس ها و بيماري هاي ناشي از هيپوتانسيون پورت : اين خونريزي ناگهاني و شديد است .
4- پارگي مخاط مروي-معدي(سندروم مالوري ويس): اين زخم ها در ناحيه اتصال مري به معده اتفاق مي افتند و مشخصه آن عق زدن بدون خون است که به دنبال آن استفراغ خوني پيش مي آيد .
علل خونريزي از قسمتهاي تحتاني GI :
1- ضايعات مقعد ورکتوم : وجود مقاديرکم خون قرمز روشن بر سطح مدفوع و دستمال توالت اغلب به خاطر بواسير ، شقاق يا ، فتسول مقعد .
2- ضايعات کولون : کارسينوم و پوليپ هاي اين عضو
3- ديورتيکول : از علل خونريزي هاي شديد GI تحتاني است .
برخورد با بيمار دچار خونريزي گوارشي :
اين برخورد بستگي به محل ، شدت و سرعت خونريزي دارد .
تشخيص و درمان :
ابتدااز بيمار يک شرح حال دقيق گرفته و پس از بررسي بيمار از نظر تغييرات ارتواستاتيک در ضربان قلب وفشار خون ، بررسي باليني فشار وريد مرکزي و شروع جبران حجم خون بايد جستجو ومعاينه براي يافتن بيماري زمينه اي را آغاز کرد .
اگر مواد خوني يا مواد قهوه اي رنگ از معده خارج شود بايد شستشوي معده را با محلول سالين انجام داد.
اگر خونريزي قطع شود و بيمار وضعيت تثبيت شده اي پيداکند ، مي توان از روش از وفاگوگاستر ودئودنوسکوپي استفاده کرد. با شناخت و تعيين بيماران و داراي عروق يا واريس هاي قابل ديد ، مي توان بعضي ازبيماران را به وسيله آندوسکوپي درمان کرده، عوارضي احتمالي بيماري را پيش بيني کرد خونريزي انعقاد آندوسکوپيک با استفاده از ليزر ميله هاي داغ کننده و يا الکتروکوتر کنترل کرد. اما در مواردي که خونريزي شديد است ممکن است علاوه بر آندوسکوپي ، آنژيوگرافي هم لازم باشد. آنژيوگرافي درماني براي کنترل خونريزي هاي مداوم مفيد است. انفوزيون شرياني مداوم داروهاي منقبض کننده عروق مثل وازوپرسين اغلب در درمان خونريزي هاي ناشي از زخم معده و پارگي هاي ناشي از سندرم مالوري-ويس مفيداست علاوه بر اين مي توان مواد آمبوليک را مستقيما به داخل شرياني که خونريزي دارد تزريق کرد . اسلکروز واريس ها و بستن آنها توسط آندوسکوپ نيز درمان هاي موثري براي واريس هاي خونريزي دهنده مري هستند اسلکروتراپي و بستن دوره اي واريسهاي خونريزي دهنده به وسيله آندوسکوپ نيز ميتواند از پيشرفت خونريزي جلوگيري کند .
مهمترين کارها براي بررسي قسمت تحتانيGI :
معاينه با انگشت، آندوسکوپي و سيگموئيدوسکوپي . ناهنجاري هاي کولون را مي توان از طريق پوليپکتومي يا الکتروکوآگولاسيون(انعقادالکتريکي) تشخيص داد و درمان کرد اگر خونريزي شديد باشد مي توان باکمک آرتريوگرافي محل خونريزي را تعيين کرده و داروي انقباض عروق داد از آزمون اسکن گويچه ها سرخ نشان دار شده هم استفاده مي شود اگر خونريزي شديد ادامه پيدا کند بايد بيمار را جراحي کرد .
مراقبت هاي پرستاري :
اولين مسئله در مراقبت از بيماري که دچار خونريزي شده است برقراري حجم مايع کافي داخل عروقي و تثبيت هموديناميک است گاهي بيمار هنگامي مراجعه مي کند که دچار شوک شده سپس قبل از گرفتن شرح حال و غيره بايد علائم حياتي را مورد توجه قرار داده و براي تعيين گروه خوني نمونه خون را به آزمايشگاه فرستاده و يک آنژيوکت بزرگ و مناسب براي تزريق سالين يا ساير مايعات افزايش دهنده خون به بيمار وصل کرده و براي آزمون خون مخفي بايد به بيمار آموزش داد که قبل از آزمايش داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي ، چغندر ، آهن و ويتامين C دريافت نکند و براي کلونوسکوپي بايد با محلول نمکي کولون را ظرف چند ساعت شتسشو داد .
